54例重症感染性角膜溃疡行角膜移植手术的疗效

54例重症感染性角膜溃疡行角膜移植手术的疗效

闫东君周鸿雁刘鹏1张吉豫王爽

(吉林大学中日联谊医院眼科，吉林长春130033)

摘要〔〕目的探讨穿透及板层角膜移植手术治疗重症感染性角膜溃疡的手术疗效。方法随访该科2002年1月至2008年12月行手术治疗的53例(54眼)重症感染性角膜溃疡病人的治疗效果。 结果角膜移植组治愈53眼(98.15%)，植片透明率(51.85%)。 结论在合理应用药物治疗基础上，把握合适的手术时机进行角膜移植术是治疗重症感染性角膜溃疡的有效方法。

关键词〔〕重症感染性；角膜溃疡；手术治疗

中图分类号〔〕R77〔文献标识码〕A〔

基金项目：国家自然科学基金(No.81300727)；吉林省科技厅青年基金(No.20130522034JH)；吉林省科技厅重点科技攻关项目(No.20130206029SF)

通讯作者：王爽(1975-)，女，主治医师，讲师，主要从事眼科疾病研究。

1吉林大学中日联谊医院骨科

第一作者：闫东君(1964-)，男，副主任技师，主要从事角膜病研究。

重症感染性角膜溃疡是由病原体感染引起的严重角膜溃疡〔1〕，由于病程长、浸润深、破坏严重，易导致角膜穿孔，是常见的致盲眼病。由于本病好发于卫生环境差、医疗条件有限的农村和边远地区，最初的感染常得不到有效治疗，病情逐渐恶化而发展为重症感染性角膜溃疡。药物难以控制病情发展，因此合适的手术时机的选择尤其重要。本研究通过总结分析53例(54眼)手术治疗的重症感染性角膜溃疡的近、远期疗效，探讨适合的手术时机及不同术式的优缺点。

1资料与方法

1.1一般资料本组53例(54眼)重症感染性角膜溃疡中；真菌性角膜溃疡37眼(68.51%)；细菌性角膜溃疡5眼(9.26%)；病毒性角膜溃疡2眼(3.71%)；其他(未确定病原体类型)10眼(18.52%)。中位年龄50.4岁。就诊前病程平均78.2d。

1.2手术方法根据不同病灶特点选择不同术式，角膜移植术：49例供体为新鲜全眼球，于4℃湿房保存，12h内角膜植片移植至受体。5例采用甘油保存角膜板层片。①穿透性角膜移植(PKP)：37例为部分穿透性角膜移植术，27例为全角膜移植术，5例为带巩膜环的角膜移植术。真菌角膜溃疡病例采用0.02%氟康唑稀释液持续冲洗，细菌性(细菌培养阳性或疑为细菌感染)用稀释的庆大霉素或平衡盐溶液冲洗。②板层角膜移植(LKP):4例为真菌性角膜溃疡，1例为未明确感染病原体角膜溃疡；3例为全板层角膜移植，2例为部分板层角膜移植(其中1例为偏心移植)。

2结果

2.1治疗效果PKP49眼，LKP5眼，角膜移植组治愈53眼(98.15%)，植片透明率51.85%(28/54)。

2.2视力恢复情况随访时间6～36个月(平均16个月)。术后视力恢复情况。见表1。

表1　角膜移植组术后视力恢复情况(n=54，n)

2.3角膜移植术后并发症及治疗(1)角膜移植术后排斥：本组病例术后排斥23眼(42.59%)。排斥发生时间17d～13个月，平均3.4个月。其中多次排斥7眼，排斥致植片混浊14眼。LKP3例发生排斥。给予激素局部及全身应用，局部免疫抑制剂，治疗2～4w排斥反应消失。(2)感染灶复发：穿透性角膜移植组4眼真菌性角膜溃疡分别在术后第4、11、24、32天复发，经停用激素，显微镜下局部清创、前房冲洗2～3次，全身及局部给予敏感抗真菌药物后治愈。(3)继发青光眼：12眼行穿透性角膜移植术后早期发生继发性青光眼。10眼经药物治疗，2眼经手术治疗眼压恢复正常。

3讨论

根据本组病例结果，治疗重症感染性角膜溃疡的最有效方法为角膜移植术。分为PKP和LKP。根据病情及治疗条件的不同，手术方式选择有所不同。手术前根据感染性质全身及局部给予抗细菌或抗真菌、抗病毒药物控制感染治疗，及散瞳、降眼压、营养角膜对症治疗。细菌和真菌性角膜溃疡合并较大穿孔，随时有眼内容脱出危险者；溃疡达角膜深层，伴>3mm的后弹力层膨出，有穿孔危险者，为保留眼球应及时行PKP。如无全层角膜材料，用保存板层角膜修补、恢复眼球完整性，为二期手术打下基础；溃疡仅局限于浅层组织，行LKP去除感染灶。病毒性角膜溃疡，局限于中央，合并后弹力层膨出或角膜穿孔；频繁复发，影响视力，在活动性炎症缓解后，抓住时机行穿透性角膜移植术，可彻底清除角膜病灶组织和可能潜伏在病灶中的病毒，切断病毒抗原抗体的免疫反应，减少复发率〔2〕。在感染的早期进行角膜移植，尽量减少大植片的角膜移植，将很大程度提高该手术的成功率，减少术中及术后并发症〔3〕。即使因排斥反应使角膜混浊，亦可为今后的光学性角膜移植创造条件。

由于角膜移植术后需用激素、免疫抑制剂预防排斥反应，同时需抗感染，因此角膜移植术后个体化用药：对于术后早期前房炎症反应重或植片水肿严重且无感染复发倾向的病例为减少术后并发症，局部和全身应用糖皮质激素。但由于糖皮质激素能促进有丝真菌的繁殖，抑制中性粒细胞对菌丝的吞噬和破坏，抑制机体正常的免疫功能，使溃疡不易愈合甚至趋向恶化〔4〕。谢力信等〔5〕提倡术后2w加用局部激素和抗排斥药物。本文认为术后为预防排斥反应可在无复发的前提下于术后5～7d全身及局部应用激素静点，降低对异体抗原的敏感性，预防排斥反应。由于角膜移植术后2w是抗原表达最活跃时期，因此为有效起到抗排斥作用，局部激素应该在2w时停掉。资料显示，各种原因行角膜移植术的排斥反应发生率为15%左右〔6〕，明显低于本组重症感染性角膜溃疡病例。

感染性角膜移植排斥反应发生率高的原因：①术前角膜大量新生血管，新生血管引起角膜正常微环境的破坏，使前房相关性免疫偏离消失。②移植片直径大，植片接近角膜缘血管网，角膜缘血管怒张充血，Langhans细胞等免疫成分接触植片的机会增加，容易向植片移动；而且大植片所携带的异体抗原数目增多，排斥发生率增加〔7〕。PKP后1～2w是植片抗原表达最活跃的时期，若缺乏有效的免疫抑制，机体的大量免疫细胞致敏、增殖，释放免疫因子及补体等，诱发排斥反应。③虹膜新生血管，术中行虹膜切除血液免疫成分进入前房，接触植片内皮细胞。④术后虹膜前粘连，虹膜表面血管直接与角膜内皮相贴，会导致排斥反应发生危险增加。⑤与细菌和病毒性角膜炎相比，早期真菌性角膜溃疡缺乏特异性诊断和药物治疗，造成炎症扩散，术后炎症反应重。持续的炎症反应造成大量Langerhans细胞和T淋巴细胞的聚集，长期的炎症导致严重的充血状态也将加剧角膜周围的免疫成分的运动〔8〕。

无感染复发者，25例术后1～14d(平均5d)静点地塞米松10mg；21例术后1～21d(平均12d)局部激素点眼，持续1～3个月。8例全角膜移植术后口服环孢霉素A2w； 47例术后3～21d(平均8d)局部1%环孢霉素A点眼。

在植床、植片交界处乳白色舌状内皮斑样新生物为复发表现〔7〕，经停用激素，显微镜下局部清创、前房冲洗2～3次，全身及局部给予敏感抗真菌药物后治愈。表明感染复发只要发现及时，对症处理，均可得到控制。

尽管术中对渗出严重、粘连范围广的术眼行预防性根切或小梁手术，但仍12例在角膜移植术后继发青光眼，高眼压不利于眼部血液循环，且对于变薄的角膜病灶可增加角膜穿孔的危险。降眼压药物疗效不佳，应行抗青光眼手术。

眼压升高原因主要由于：①虹膜反应严重，虹膜广泛周边前粘连；②术后严重的前房反应不能及时应用激素控制；③缝合技术不佳引起房角塌陷，小梁网塌陷及虹膜角膜粘连；④粘弹物质残留，引起术后短暂一过性高眼压；⑤眼前段炎症或切口渗漏致虹膜前、后粘连。⑥无晶体眼。

总结如下术中注意事项：①术中充分分离粘连的虹膜，必要时剪除粘连、机化的虹膜组织。②有效的前房冲洗和房角的充分分离。③术中操作尽量减少不必要的虹膜刺激。④注意缝合的跨度和深度适当，对形成良好的房角结构也十分重要。⑤术毕前房形成不良者用平衡盐溶液形成前房。⑥术后注意眼压变化，应用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物，必要时术后1w行虹膜粘连分离术。

4参考文献

1张文华，潘志强,王智群，等.化脓性角膜溃疡常见致病菌的变迁〔J〕.中华眼科杂志,2002;38(1):8-12.

2SmithSD.Clinicalandmicrobiologicalprofileofpost-penetratingkeratoplastyinfectiouskeratitisinfailedandcleargrafts〔J〕.AmJOphthalmol,2013;156(3):626.

3RogersGM,GoinsKM，SutphimJE，et al.OutcomesoftreatmentoffungalkeratitisattheUniversityofIowaHospitalsandClinics:a10-yearretrospectiveanalysis〔J〕.Cornea,2013；32(8):1131-6.

4BasusS,ReddyJC,VaddavallPK，et al.Long-termoutcomesofpenetratingkeratoplastyforkeratoconuswithresolvedcornealhydrops〔J〕.Cornea,2012;31(6):615-20.

5谢力信，晋秀明,李织伟，等.穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡穿孔的疗效评价〔J〕.中国实用眼科杂志，2002;20(6)： 453-6.

6黄挺,陈家祺,刘祖国，等. 全角膜穿透性移植术后部分穿透性移植术治疗严重全角膜病变〔J〕.中国实用眼科杂志，2005;23(3):224-9.

7谢力信,史伟云. 三种感染性角膜溃疡穿透性角膜移植术免疫排斥反应的比较〔J〕.眼科研究，2000;18(3)：249-51.

8WagonerMD,Ba-AbbadR,Al-MohaimedM，et al .Postoperativecomplicationsafterprimaryadultopticalpenetratingkeratoplasty:prevalenceandimpactongraftsurvival〔J〕.Cornea,2009;28(4):385-94.

〔2015-03-25修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)