高原地区老年急性心肌梗死患者临床特征分析及远期预后影响因素

高原地区老年急性心肌梗死患者临床特征分析及远期预后影响因素

赵玉娟郭秀邦

(西宁市第二人民医院心血管内科，青海西宁810003)

摘要〔〕目的探讨高原地区老年急性心肌梗死(AMI)患者的临床特征及远期预后的影响因素。方法将114例AMI患者分为中青年组(60例)和老年组(54例)。结果中青年组、老年组男性患者都明显多于女性(P<0.05)。中青年组吸烟者明显高于老年组，但糖尿病症状却相反(P<0.01)。与中青年组相比，老年组典型的胸痛症状没有明显区别，但出现肺部啰音(61.1%)、呼吸困难(51.9%)和休克(33.3%)等症状。高原地区所有AMI患者出院死亡率为21.9%，中青年组和老年组分别为16.7%和35.2%，并且老年组和中青年组静脉溶栓治疗明显改善远期预后(P<0.01)。影响因素包括糖尿病、贫血、休克、呼吸困难、心律失常、血清肌酐、内生肌酐清除率、肾小球滤过率(eGFR)、血清清蛋白、血红蛋白、药物保守治疗和静脉溶栓治疗等12个指标，其中糖尿病、贫血、休克、呼吸困难、心律失常、药物保守治疗和eGFR为影响远期预后的独立危险因素，而静脉溶栓治疗是独立保护因素。结论老年AMI患者临床表不典型，往往存在其他不典型并发症，但静脉溶栓治疗仍可以有效改善其远期预后。

关键词〔〕心肌梗死；高原

中图分类号〔〕R541〔文献标识码〕A〔

通讯作者：魏秀邦(1984-)，女，主治医师，主要从事心脑血管疾病研究。

第一作者：赵玉娟(1966-)，女，副主任医师，主要从事老年心脑血管疾病研究。

急性心肌梗死(AMI)是引起冠心病患者死亡的主要原因之一〔1〕。西宁市地区海拔为2 300～3 000 m，由于高血压发病率高及缺氧等因素，该地区是老年AMI常见、多发区域，且情况复杂、治疗较困难及近期和远期预后较差。本文对比分析老年和中青年AMI患者的临床特征及远期预后。

1材料与方法

1.1研究对象2008年5月至2012年10月我院门诊就诊或住院确诊为AMI老年患者54例，其中男35例，女19例，年龄54～71〔平均(59.2±9.6)〕岁。另选择同期就诊或住院的中青年AMI患者60例为对照组，其中男49例，女11例，年龄(33～50)〔平均(41.8±8.3)〕岁。病历资料完整，均符合2007 年中华医学会心血管分会制定的《中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》和世界卫生组织(WHO)规定的AMI相关诊断标准〔2〕。所有研究按照医院伦理委员会管理规定的方法，得到受访者或家属的知情同意，两组除年龄外其他各项基本资料无显著性差异(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准纳入确诊的AMI标准患者；渡过28 d急性期者。排除标准：可疑或非AMI标准患者；28 d内死亡或失访者；资料不完全患者；有心肌梗死既往史患者；静脉溶栓治疗有不良反应者；拒绝随访者。

1.3临床特征及死亡率分析制定统一表格，对两组患者出院后3年内进行随访，对性别、危险因素(吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、高胆固醇、贫血和既往史)、临床特征(典型胸痛、肺部啰音、休克、呼吸困难和心律失常)和治疗策略(药物保守治疗和静脉溶栓治疗)等进行对比分析，并分析出院死亡率。

1.4临床化验指标包括肌酸激酶峰值、肌酸激酶同工酶峰值、血清肌酐、内生肌酐清除率、肾小球滤过率(eGFR)、血清清蛋白和血红蛋白。

1.5统计学分析采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验和单因素分析及多因素分析。

2结果

2.1两组临床特征两组男性患者例数明显多于女性(P<0.05)。中青年组吸烟者明显多于老年组(P<0.01)，但糖尿病症状却相反，而高血压、高血脂、高胆固醇、贫血和既往史这5个危险因素两组没有差异。中青年组表现为典型的胸痛，另有心律失常、呼吸困难、肺部啰音和休克等为首发症状。而老年组出现肺部啰音、呼吸困难和休克等症状，与中年期组差异明显(P<0.01)。典型的胸痛症状却没有明显差异。见表1。

2.2两组出院死亡率所有AMI患者出院死亡率为21.9%，两组差异显著(P<0.05)，老年组保守治疗死亡率显著高于中青年组(P<0.01)，而采用静脉溶栓治疗两组没有明显区别。与保守治疗相比，中青年组和老年组静脉溶栓治疗可明显改善患者远期预后情况。见表2。

2.3影响高原地区老年AMI患者死亡的临床特征单因素分析影响老年组死亡的临床特征包括糖尿病(P<0.05)、贫血、休克、呼吸困难和心律失常(P<0.01)。见表3。

2.4老年组临床化验指标及影响死亡单因素分析青年组和老年组仅血清肌酐(P<0.05)、内生肌酐清除率和eGFR差异显著(P<0.01)，而肌酸激酶峰值、肌酸激酶同工酶峰值、血清清蛋白和血红蛋白差异不明显。见表4。影响死亡的临床化验指标有血清肌酐(P<0.05)、内生肌酐清除率(P<0.05)、eGFR(P<0.01)、血清清蛋白(P<0.05)和血红蛋白(P<0.05)。见表5。

表1　两组临床特征比较〔 n(%)〕

1)部分病例同时有保守治疗和溶栓治疗

表2　两组出院死亡率比较〔 n(%)〕

表3　影响老年组死亡的临床特征单因素分析〔 n(%)〕

与死亡组相比：1)P<0.05，2)P<0.01；表5同

表4　两组临床化验指标比较 ± s)

与中青年组相比：1)P<0.05，2)P<0.01

表5　老年组死亡临床化验指标单因素分析 ± s)

2.5影响老年组死亡远期预后的多因素分析综合糖尿病、贫血、休克、呼吸困难、心律失常、血清肌酐、内生肌酐清除率、eGFR、血清清蛋白、血红蛋白、药物保守治疗和静脉溶栓治疗等12个指标进行多因素Logistic逐步回归分析，筛选出糖尿病、贫血、休克、呼吸困难、心律失常、药物保守治疗和eGFR作为影响高原地区老年AMI患者死亡远期预后的独立危险因素，而静脉溶栓治疗是独立保护因素。见表6。

表6　影响老年组死亡远期预后的多因素分析

3讨论

老年人AMI患者作为一类特殊的人群，其临床表现有无独特之处是许多学者一直探讨的问题〔3，4〕。而高原地区生活人群有着更为独特的自身特征，在疾病方面所表现出的症状也有自己的特性。许多研究表明，年龄和性别是影响AMI患者预后的最主要的因素〔5,6〕。多数男性患者有饮酒吸烟、高盐高脂饮食及强大的工作压力等不良习惯皆易导致心跳加快、血压上升、血管收缩、加速动脉粥样硬化甚至血管狭窄。中青年女性分泌较多的雌激素，雌激素可以通过以下方式对冠状动脉粥样硬化的发生发展起到抑制作用：稳定血管内皮功能、抑制血小板聚集和外界应激及机械损伤所引起的血管内皮增殖、减少胶原和弹性蛋白形成。而老年女性雌激素减弱或消失这种保护作用，导致冠状动脉粥样硬化逐渐进展。

糖尿病、血脂异常、高血压和高胆固醇被认为与AMI发生有着密切的关系，在冠心病的发生、发展和预后方面都起着重要作用〔7〕。血糖升高能引起血管内皮损伤加速，使原本已经发生病变的血管收缩、甚至狭窄，导致血栓形成。老年人发生AMI往往伴有更多的并发症，病情往往更严重。老年AMI患者短期预后方面，老年组中高血压、糖尿病、不典型症状、严重心律失常、休克、接受保守治疗均高于非老年组，再灌注治疗，尤其是急诊介入治疗可以降低老年组住院死亡率〔8〕，另外，静脉溶栓能明显改善老年AMI患者近期及远期预后〔9〕。研究资料〔10〕表明直接介入治疗效果明显优于保守治疗，甚至静脉溶栓治疗，因此，有条件者还是可以在静脉溶栓治疗的基础之上开展心血管直接介入治疗。

4参考文献

1葛均波，张少衡.干细胞能再生梗死心肌吗〔J〕.中华医学杂志，2005;85(36)：2530-2.

2中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2010;38(8)：675-90.

3吴兆苏，姚崇华，赵冬，等.我国多省市心血管病发病趋势及决定因素的人群监测(中国MONICA方案)Ⅱ.人群危险因素监测结果〔J〕.中华心血管病杂志，1997;25(1)：255-9.

4徐美虹，费晋秀，刘莉，等.老年住院患者死因分析〔J〕.陕西肿瘤医学，2002;10(4)：285-8.

5黄志华，李平，钟秀华.老年急性心肌梗死的临床研究〔J〕.中国医药指南，2013;11(20)：129-30.

6Gottlieb S,Harpaz D,Shotan A,etal.Sex differences in management and outcome after acute myocardial infarction in the 1990s:a prospective observational community-based study Israeli Thrombolytic Survey Group〔J〕.Circulation,2000;102(20):2484-90.

7张剑江，杨军，余晶波.老年急性心肌梗死临床特征分析〔J〕.心脑血管病防治，2013；13(3):193-5.

8王箴，葛均波，张峰，等.老年人急性心肌梗死临床特点及短期预后的影响因素〔J〕.老年医学与保健，2003；9(4)：215-8.

9赵玉生，高凯，王士雯.静脉溶栓对老年急性心肌梗塞近期及远期预后的影响〔J〕.实用老年医学，1996；10(6):256-7.

10张瑞环.高龄冠心病患者脂类代谢与冠状动脉粥样硬化相关性分析及急性心肌梗死介入治疗近期疗效分析〔D〕. 广州：南方医科大学，2012.

〔2013-12-07修回〕

(编辑安冉冉)