腹腔镜与开腹低位直肠癌根治术的疗效对比

腹腔镜与开腹低位直肠癌根治术的疗效对比*

万伯顺1陈跃宇1史佩东1杨伟强1钟鸣2(1 上海市嘉定区中心医院上海201899;2 上海交通大学医学院附属仁济医院上海200127)

[摘要]目的评估腹腔镜手术治疗低位直肠癌的临床应用价值、疗效以及安全性。方法回顾性分析2006年10月至2012年10月在上海市嘉定区中心医院行低位直肠癌根治术的患者143例，根据手术方式分为腹腔镜组(69例)和开腹组(74例)，比较两组围手术期及术后生存率情况。结果腹腔镜组和开腹组在年龄、性别、病理类型、肿瘤分化、肿瘤分期等方面差异均无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组手术时间(171.4±63.6 min)大于开腹组(146.1±47.1 min)，术中出血量(63.4±23.6 mL vs. 92.6±31.8 mL)、术后排气时间(2.5±1.3 d vs. 3.6±1.1 d)、术后留置导尿管时间(4.6±1.9 d vs. 6.3±2.2 d)腹腔镜组均小于开腹组，腹腔镜组术后总并发症的发生率与开腹组相似(7.0% vs 13.2%)(P>0.05)，术后吻合口漏率、肺部感染、切口感染、泌尿系感染两组差异无统计学意义；术后随访时间12～60个月，中位随访时间54个月，腹腔镜组和开腹组在术后1年、3年、5年的生存率、无瘤生存率和局部复发率等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜手术治疗低位直肠癌是安全可行的，其远期疗效和开腹手术相似，在对盆腔神经丛的保护和对低位直肠癌的保肛方面可能更有优势，值得推广。

[关键词]腹腔镜；低位直肠癌；全直肠系膜切除术

[中图分类号]R735.3[文献标志码]A

[收稿日期：2014-11-05]

基金项目：*南宁市科技局科研项目(201013045C-7)

通讯作者△

Comparison of efficacy between laparoscopic and open radical resection for low rectal cancer

Wan Boshun,Chen Yueyu,Shi Peidong,et al.(Jiading District Central Hospital，Shanghai 201899)

Abstract[]Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic surgery for low rectal cancer. Methods Clinical date of 143 patients with low rectal cancer who underwent radical resection from October 2006 to August 2012 in Jiading District Center Hospital was analyzed retrospectively. The patients were divided into two groups: the laparoscopic surgery group and open surgery group, and the perioperative details and postoperative survival rate were compared. Results There was no significant differences in age, sex, pathological type, tumor differentiation and TNM staging. The average operating time of laparoscopic surgery group(171.4±63.6min) was longer than that of open surgery group(146.1±47.1min),while the intraoperative blood loss, postoperative passage of flatus and indwelling catheter time in laparoscopic surgery group were significantly shorter than open surgery group. There was no difference in postoperative complications between laparoscopic surgery group and open surgery group. The patients were followed up for 12 to 60 months with a median of 54 months, and there were no significant differences in 1-year、3-year and 5-year survival、disease free survival and local recurrence between the two groups(P>0.05). Conclusion The laparoscopic surgery for low rectal cancer is feasible and safe. It has the same long-term outcome as open surgery, and it has advantages in preserving the pelvic nerve complex and preserving the anal sphincter for super low rectal cancer. Therefore, it is worthy of recommendation.

[Key words]Laparoscopy; Low rectal cancer; Total mesorectal excision(TME)

直肠癌的发病率约占大肠癌的50%，低位直肠癌(肿瘤距离肛缘小于6 cm)约占所有直肠癌的75%[1]。目前，对于低位直肠癌的治疗方法仍是以手术为主的综合治疗。随着腹腔镜技术的不断成熟发展和微创理念的深入人心，用腹腔镜手术治疗直肠癌的方法在临床已有所开展，但由于其技术难度较高和仍缺乏大样本的疗效观察，2013年《NCCN直肠癌临床实践指南》仍推荐为临床试验。本研究旨在通过回顾性分析比较本院近年来腹腔镜手术和开腹手术治疗低位直肠癌的安全性、可行性和生存率评价，来评估腹腔镜手术治疗低位直肠癌的临床应用价值。

1资料和方法

1.1一般资料2006年10月至2012年8月，我院外科收治中低位直肠癌患者(肿瘤下缘距肛缘6 cm以内)143例，排除急诊手术者，分为腹腔镜组和开腹组。术前均经过电子结肠镜检查和病理活检证实为直肠癌，并行增强CT排除了肝、肺及其他远处转移。所有患者术前均未行放化疗，术后根据TMN分期行放化疗。其中行腹腔镜直肠癌根治术患者69例，其中男45 例，女24例，男女比例1.87∶1，平均年龄65.4岁(39～88岁)；开腹直肠癌根治术74例，男47例，女27例，男女比例1.74∶1，平均年龄66.8岁(38～85岁)。根据肿瘤下缘距肛缘的距离，浸润程度及手术中直肠的游离程度决定手术方式为经腹直肠癌根治术(Dixon)或腹会阴联合直肠癌根治术(Mile’s)。两组患者临床资料对比差异无明显统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　腹腔镜组和开腹组一般临床资料对比

1.2方法两组手术均由同一组医师操作完成，术中操作严格遵循无瘤原则和全直肠系膜切除(TME)。腔镜操作组：①5孔进腹，建立人工气腹，气腹压力为2 kPa；上置10 mm观察孔，右下腹置主操作孔，左、右脐旁腹直肌外缘各置一5 mm辅助操作孔，另外酌情在左下腹增加第5孔以帮助暴露直肠前壁。②进腹后常规探查腹腔，观察有无肿瘤腹腔种植或转移。提起乙状结肠，由中间入路开始，于右侧直肠系膜内侧骶岬水平分离乙状结肠系膜到根部，游离肠系膜下血管，清扫周围淋巴结及脂肪组织，用hemolock结扎并切断肠系膜下动脉及其伴行静脉。③由内向外分离结肠系膜，同时注意保护输尿管、下腹下神经丛和盆腔神经丛。切开左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。④向前牵拉直肠，自骶岬处开始沿盆筋膜脏壁两层之间的疏松结缔组织进行分离，后方沿骶前间隙达尾骨尖水平，然后沿两侧弧形游离直肠，切断双侧侧韧带。再切开直肠前腹膜反折，沿Denonviller筋膜间隙将直肠前壁与阴道后壁或精囊分离。⑤腹腔镜直肠癌切除术 Dixon术：自肿瘤下缘1～2 cm以上用直线切割闭合器横断远端直肠。于耻骨上做长约5 cm外横内众的小切口，拖出近端肠段，于距离肿瘤上缘15 cm处离断肠管取下标本。关闭腹部切口后，重新建立气腹，充分扩肛后，经肛门插入管型吻合器，在腹腔镜直视下行结直肠吻合。⑥Mile’s术： 镜下距肿瘤上缘约15 cm离断肠管，于左侧下腹部腹直肌外缘做2 cm切口，拖出近端肠管行腹腔外造口；会阴组用常规方法挖除肛门、直肠及周围脂肪和淋巴结组织，取出标本后置入引流管并关闭会阴部切口。开腹手术组：采用传统直肠癌根治术。

1.3评价指标①手术相关指标：手术时长、术中出血量、术后住院天数、保肛率、淋巴结清扫数目，肿瘤距远切缘距离、术后并发症(吻合口漏，切口感染，尿路感染，肺部感染)；②远期指标：定期复查，随访患者的生存率，局部复发率以及无瘤生存率。手术后满3年、5年则分别计算患者的3年、5年的指标。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料分析比较采用卡方检验，组间比较用t检验，计量资料用均数±标准差表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1手术相关指标对比见表2、表3、表4。

表2显示，腹腔镜组的平均手术时间要显著长于开腹组(P<0.05)，但在术中出血量，术后排气时间，术后留置导尿管时间上，腹腔镜组均要小于开腹组(P<0.05)，在淋巴结清扫数量、术后平均住院天数及肿瘤距下切缘距离上，两组患者差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　两组近期疗效对比 ±s)

表3　两组低位保肛率的比较

表3显示，在肿瘤下缘距肛缘6 cm之内的保肛率上，腹腔镜组为59.4%，开腹组为56.7%，两组相比差异无明显统计学意义(P>0.05，见表3)；在肿瘤下缘距肛缘5 cm内的低位直肠癌的保肛率比较上，腹腔镜组为36.3%，开腹组为24.1%，两组相比差异无明显统计学意义(P>0.05)。但从比例上，腹腔镜组低位保肛率都高于开腹组(59.4% vs 56.7%；36.3% vs 24.1%)。

表4　两组手术术后并发症对比[n(%)]

表4显示，比较两组患者的术后并发症差异无明显统计学意义(P>0.05)，但从比例上看，腹腔镜组的术后并发症低于开腹组(8.6% vs 14.8%，见表4)。

2.2远期疗效对比见表5、表6、表7。

表5　两组手术生存率对比(%)

表6　两组局部复发率比较(%)

表7　两组手术无瘤生存率对比(%)

表5、表7显示，两组的1年、3年、5年生存率和无瘤生存率均无明显统计学差异(P>0.05)；两组的肿瘤局部复发率在1年、3年、5年期亦无明显差异(P>0.05)。

3讨论

手术仍是目前直肠癌的主要治疗方法。腹腔镜技术的不断发展和微创理念的深入人心，用腹腔镜手术治疗低位直肠癌已经越来越得到重视。但由于腹腔镜TME手术的操作难度大，且腹腔镜手术尚缺乏多中心、随机的前瞻性研究，故尚未在NCCN指南中推荐[2、3]。通过本院低位直肠癌的腹腔镜手术和开腹手术的比较，我们注意到以下几点。

3.1近期疗效本研究中，腹腔镜组的术中出血量、术后排气时间以及术后平均住院天数均小于传统开腹手术，证明“微创”能加快低位直肠癌的术后恢复，这得益于腹腔镜手术特有的技术优势。从术后总体并发症的发生率上来看，虽然两组差异无统计学意义，但是从亚组分析观察，腹腔镜组术后吻合口漏，肺部感染，泌尿系感染，切口感染方面腹腔镜组似乎优于开腹组。Penninckx F[4]等通过对82所医院2660中低位直肠癌患者进行分析也发现，腹腔镜手术的患者术后并发症发生率和术后平均住院天数均低于开腹组。

腹腔镜组的平均手术时间要大于开腹组，这是因为腹腔镜手术较传统手术需具备更高的技术要求，其技能的掌握需要一定的学习曲线，但手术时间随着术者手术例数的增多呈下降趋势。Park[5]等对1014例腹腔镜结直肠癌手术分为9个时期观察，发现手术时间下降趋势，腹腔镜低位直肠癌手术到第9个时期已由221.3 min降至176.4 min。我们在实践中也发现通过积累病例，固定团队，反复通过观摩其他教授的手术录像，再实践后手术时间也明显缩短。

3.2淋巴结清扫两组手术在淋巴结清扫数量上无明显差异(P>0.05)，证明腹腔镜手术完全可以达到与开腹手术同样的清扫结果。

3.3保肛从本组统计数据看，虽然腹腔镜组的保肛率与开腹组差异无统计学意义，但是从低位的保肛比例上看，腹腔镜组的保肛率要高于开腹组从大样本临床病理资料表明直肠癌向远侧肠壁浸润超过2 cm的不足3%[6]。保肛的难点在于直肠末端的游离和裸化。在腹腔镜低位直肠癌手术中，术者可以在镜头的直视下充分操作：分离直肠前间隙达前列腺上缘时横断Denonvilliers筋膜，于此筋膜下间隙继续向下分离可延长直肠末端1～2 cm，这对直肠癌的保肛极其重要；另外，在腹腔镜直视下紧贴直肠与耻骨直肠肌间隙向下游离部分直肠，可增加肿瘤下缘远端直肠的长度，提高保肛率。但是保肛的前提是保证肿瘤的根治性原则，对于一些肿块过大，怀疑侵犯侵犯直肠周围组织的低位直肠癌，仍需果断采用Miles，不为“保肛”而保肛。虽然本组数据中，肿瘤距远切缘的距离在两组数据中没有显著差异(3.5±2.0 vs 3.2±1.9)，但从绝对数值和实际临床操作感受告诉我们，腹腔镜手术对肿瘤的远端直肠切除的范围更长，此点较之开腹手术提供了更好的肿瘤根治性。

3.4神经保护本组腹腔镜组留置导尿管的时间要短于开腹组，得益于腹腔镜镜头的放大功能使其对腹盆腔神经丛更好的辨析作用。手术中，术者的经验对神经丛的识别以及寻找正确的解剖间隙对神经丛的保护均有重要意义，尤其是对盆腔自主神经丛的辨析和保护，需要准确识别和分离holy plane间隙(盆筋膜脏层和盆丛之间的潜在间隙)。在腹腔镜手术中，通过助手和主刀对直肠的牵拉和盆壁的推挡，可以较好地暴露该间隙，使盆腔神经丛得到更好的保护。

3.5肿瘤的根治性1982年，Heald提出的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)是目前治疗中下段直肠癌的金标准，环周切缘(CRM)概念的提出为直肠癌的根治标准提供了理论依据。本研究中所有的手术均按照TME和CRM标准进行，在1年、3年和5年的生存率和无瘤生存率上，腹腔镜组和开腹组差异无明显统计学意义。但我们发现，在数值上腹腔镜的远期生存率要略高于开腹组，这可能与样本数量不够有关。国外相关报告也显示腹腔镜直肠癌的远期疗效与传统开腹相当，甚至好于开腹手术。Siani[7]对比了Ⅰ～Ⅲ期的低位直肠癌的5年生存率，发现腹腔镜组的总生存率和无病生存率分别为82.2%和81.4%，和开腹组(79.9%与79.6%)无明显差异；Laurent[8]等回顾分析了471例根治性直肠癌患者，其中腹腔镜组238例，开腹组233例，发现两组5年无瘤生存率分别为82%和79%，无明显统计学差异；Kim[9]等分析了近20年407例直肠癌的预后，发现腹腔镜组较传统开腹组的远期生存率要高，局部复发率低。

通过本研究表明，腹腔镜低位直肠癌根治术具有出血少、住院时间短、术后恢复快等特点，且与开腹手术具备同样的肿瘤根治效果，有理由相信随着微创技术的进一步发展，腹腔镜手术将成为低位直肠癌的首选治疗方式。

参考文献

[1] 杜潇,程中,周总光.局部进展期低位直肠癌新辅助治疗[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1095-1097.

[2] Row D, Weiser MR.An update on laparoscopic resection for rectal cancer[J].Cancer Control,2010,17(1):16-24.

[3] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology——Rectal Cancer Guideline，2013.

[4] Penninckx F,Kartheuser A,Van de Stadt,et al.Outcome following laparoscopic and open total mesorectal excision for rectal cancer[J].Br J Surg，2013,100(10):1368-1375.

[5] Park IJ,Choi GS,Lim KH,et al.Multidimensional analysis of the learning curve for laparoscopic colorectal surgery lessons from 1,0000 cases of laparoscopic colorectal surgery[J].Surg Endosc,2009,23(4): 839-846.

[6] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2006,515-519.

[7] Siani LM, Ferranti F, Benedetti M, et al.Laparoscopic versus open total mesorectal excision for stage Ⅰ～Ⅲ mid and low rectal cancer: a retrospective 5 years analysis[J].G Chir,2012,33(11-12):404-408.

[8] Laurent C, Leblanc F, Wiitrich P, et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results[J].Ann Surg,2009,250(1):54-61.

[9] Kim J G ,Heo Y J son G M, et al.Impact of laparoscopic surgery on the long-term outcomes for patients with rectal cancer[J].ANZ J Surg,2009,79(11):817-823.