老年腔隙性脑梗死并发院内肺部感染78例危险因素

老年腔隙性脑梗死并发院内肺部感染78例危险因素

周国庆付鹏覃兴航李贵宇

(广西壮族自治区南溪山医院老年病科，广西桂林541002)

关键词〔〕腔隙性脑梗死；肺部感染

中图分类号〔〕R743.33〔

第一作者：周国庆(1976-)，男，硕士，主治医师，主要从事老年心脑血管病的研究。

脑梗死患者患病后容易并发院内感染，其中近一半为肺部感染〔1〕。本文拟分析影响腔隙性脑梗死患者并发院内肺部感染的独立危险因素。

1对象与方法

1.1对象我院2001年5月至2011年5月诊治的老年腔隙性脑梗死(均符合全国第4次脑血管学术会议制定的诊断标准并经头部CT或MRI证实)并发院内肺部感染患者78例为试验组，其中男51例，女27例，年龄61～89岁〔平均(77.2±9.88)〕岁，感染发生在病程第4～21天，高峰期在病程7～13 d；并采取单纯随机选取同期未并发肺部感染的腔隙性脑梗死患者72例为对照组，其中男49例，女23例，年龄61～82〔平均(66.1±9.29)〕岁。

1.2院内肺部感染诊断标准〔2〕患者入院48 h后发病，出现咳嗽、咳痰或咳痰性质改变，并有发热、白细胞及中性粒细胞增高，入院X线检查显示新的炎症病变或呼吸道分泌物分离出病原体或有组织病理学证据。

1.3肺部感染病例病原菌检出情况实验组行痰培养检出革兰阴性菌62例，包括肺炎克雷17例，铜绿假单胞菌19例，大肠埃希菌10例，不动杆菌6例，阴沟肠杆菌4例，流感嗜血杆菌6例。合并革兰阳性球菌18例，其中金黄色葡萄球菌9例，表皮葡萄球菌6例，其他3例。合并真菌感染12例，白色念珠菌6例，热带念珠菌3例，其他霉菌3例。

1.4调查项目性别、年龄、2型糖尿病、意识障碍、脑干梗死合并延髓麻痹、气管插管、气管切开、应用呼吸机、血氧饱和度(SO2)、二氧化碳分压(PCO2)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、 低密度脂蛋白(LDL)、全血黏度(低切)、血浆黏度、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、β2微球蛋白(MG)、凝血酶原(PT)、活化部分凝血活酶(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血活酶(TT)、D二聚体(D-D)、免疫球蛋白G(IgG)、IgA、IgM、C3、补体C4含量、血清尿酸(UA)、血清胱抑素(CYS-C)、T细胞亚群(CD4+/CD8+活性)、自然杀伤(NK)细胞活性。

1.5统计学处理采用SPSS17.0软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，变量进行Logistic多因素回归分析。

2结果

2.1单因素分析将33种危险因素进行单因素分析表明，其中年龄、2型糖尿病、意识障碍、脑干梗死合并延髓麻痹、气管插管、气管切开、应用呼吸机、T细胞亚群(CD4+/CD8+活性)、NK细胞活性、SaO2、PCO2、血清ALB、D-D、IgA含量差异显著(P<0.05)，见表1。

表1　两组多种因素比较 ± s)

2.2多因素分析将单因素分析中差异有显著性的14个变量再进行Logistic多因素回归分析，年龄、2型糖尿病、脑干梗死合并延髓麻痹、血清ALB、D-D、IgA含量减低、T细胞亚群(CD4+/CD8+活性)减少、NK细胞活性减低是腔隙性脑梗死患者并发院内肺部感染的独立危险因素。见表2。

表2　14种影响因素进行Logistic多因素回归分析

3讨论

腔隙性脑梗死是高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死〔3〕。脑梗死并发肺部感染发病原因主要有：(1)中枢神经受损后，颅内压增高，易引起神经源性肺水肿，导致肺淤血，其将直接导致呼吸衰竭，全身缺氧，从而容易并发肺部感染。(2)中枢神经系统受损后，患者出现意识障碍、吞咽困难、进食及饮水呛咳、咳嗽反射受损，导致呕吐物或食物向呼吸道反流。(3)一些严重昏迷患者因病情需要行气管切开后，气道开放，由于上呼吸道的屏障作用消除和气道局部创伤，也为细菌感染提供了门户〔4〕。

老年人随着年龄的增高，多数合并多种慢性基础病，导致机体免疫功能降低，呼吸道、肺组织结构、形态发生退行性变，功能减退，易发生院内肺部感染〔5〕。本研究表明年龄越大，其并发肺部感染的危险度越大。高血糖是诱发腔隙性脑梗死肺部感染的重要独立危险因素，糖尿病时糖化血红蛋白及糖基化蛋白常升高，而增高时氧解离困难可引起组织缺氧，同时糖尿病时可造成肺组织中肺毛细血管基底膜肥厚而使弥散距离延长，肺毛细血管床减少，因肺泡表面活性物质减少而导致通气/血流比例失调，故进一步加重组织缺氧，在低氧状态下，糖尿病患者更易并发肺部感染〔6〕。同时高血糖环境有利于细菌生长繁殖，糖尿病微血管病变可引起血流缓慢，亦影响局部组织对感染的反应〔7〕。血清ALB是人体重要营养成分，忽视合并吞咽困难或饮水呛咳等延髓麻痹症状的脑梗死病人的营养支持，常常削弱了患者的体质和免疫功能，更增加了患者肺部感染的发生率〔8〕，所以提高患者血清ALB的含量，对于脑干梗死合并球麻痹患者及时留置胃管对预防老年腔隙性脑梗死并发肺部感染有重要临床意义。D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下产生的一种特异性降解产物，其水平增高提示体内继发性纤溶增高〔9〕，本研究表明D-D水平增高可能导致患者肺部感染概率增大。体液免疫是人体非特异性免疫的重要组成部分，具有免疫监视及防御病毒、细菌感染的作用。IgA属于黏膜分泌型抗体，是局部防御感染的重要因素。因此合并肺部感染组IgA明显降低，是老年腔隙性脑梗死合并肺部感染率高的重要内在因素。NK细胞是机体抗感染免疫中不可忽视的效应细胞，不仅具有免疫监视和防御病毒、细菌感染的作用，同时对T细胞有重要调节作用〔10〕。本研究表明肺部感染患者免疫细胞活性较低，这是老年腔隙性脑梗死并发肺部感染的重要原因之一。

综上，控制好血糖、注意喂食、及时留置胃管防止误吸(对于脑干梗死合并球麻痹患者)、提高血清ALB水平、降低D-D水平、补充Ig、增强T细胞亚群和NK细胞的活性对预防老年腔隙性脑梗死患者并发院内肺部感染可能有较高的临床意义。

4参考文献

1邓英太，黄宗青，曾莲意.并发肺部感染对脑梗死病情演变的影响〔J〕.卒中与神经疾病，2004；11(5):305.

2中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试分)〔S〕.2001：3.

3杨婉花，金智敏，欧阳平，等.老年高血压合并腔隙性脑梗死相关因素分析〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2009;11(11)：891.

4雄刚，谭世碧.脑梗死并发肺部感染109例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2008;8(4)：906-7.

5吴爱强，杜丽萍，姚炯.脑梗死患者医院内肺部感染因素分析〔J〕.心脑血管病防治，2009;9(4)：311-3.

6陈萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的诊治〔J〕.中国实用内科杂志，2004;24(6)：324-5.

7屈新华，王玮.急性脑梗死合并肺部感染30例临床分析及防治〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2010;13(3)：41-2.

8张冬惠，刘小卫，贺丽，等.老年人急性脑梗死合并肺部感染特征及防治〔J〕.医学研究杂志，2006;35(11)：65-7.

9陈锦武，吴裕丹，罗颖嘉，等.超敏C反应蛋白及D二聚体对腔隙性脑梗死早期的诊断价值〔J〕.岭南医学急诊杂志，2009;14(6)：452-3.

10窦海云，曹麟英.肺部感染患者免疫功能及T细胞亚群测定〔J〕.中华医院感染学杂志，1999;9(3)：150-1.

〔2012-12-13修回〕

(编辑安冉冉/张慧)