老年食管癌三维适形放疗致急性放射性肺炎的临床危险因素

老年食管癌三维适形放疗致急性放射性肺炎的临床危险因素

马晓洁胡劲谭榜宪

(川北医学院附属医院肿瘤科，四川南充637000)

关键词〔〕食管癌；急性放射性肺炎

中图分类号〔〕R730.55〔

通讯作者：谭榜宪(1964-)，男，教授，硕士生导师，主要从事肿瘤的综合治疗研究。

第一作者：马晓洁(1982-)，女，讲师，硕士，主要从事肿瘤的临床研究。

急性放射性肺炎多出现在胸部接受放疗的患者〔1〕。而针对食管癌的放射治疗目前多采用三维适形放疗(3DCRT)技术，放射性肺炎的发生明显降低。但对于老年食管癌患者，即使采用3DCRT技术，急性放射性肺炎仍是治疗过程影响放疗执行与肿瘤治疗疗效的关键因素。本研究探讨老年食管癌患者3DCRT致放射性肺炎发生的相关因素。

1材料与方法

1.1临床资料2010年1月至2012年1月我科老年食管癌行全程3DCRT技术照射患者42例，卡氏评分(KPS)均≥70分，其中男32例，女10例，中位年龄66.5岁。病理学分类：鳞癌39例、神经内分泌癌1例、腺癌2例。病变部位：食管上段23例，中段14例，下段5例。17例存在慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、慢性肺阻塞性肺病等基础肺疾病，22例有糖尿病、高血压、心脏病等慢性内科疾病；共8例已接受食管癌根治术，未手术者34例。

1.2靶区勾画均在我院放射治疗中心采用6 MV直线加速器行术后辅助放疗或根治性放疗，定位CT从颈部连续扫描至肋膈角，每层厚度5 mm,靶区勾画在定位CT上进行，勾画出肿瘤的大体肿瘤区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)及重要脏器(脊髓、心脏、肺)。根据靶区剂量分布及剂量-体积直方图(DVH)图设计出优化方案，满足处方剂量包绕90%的PTV，肺平均剂量≤13 Gy，两肺 V20≤30%，同步放化疗两肺V20≤28%，脊髓剂量：最大剂量≤45 Gy/6 w，心脏：V40≤50%，术后胸胃：V40≤40%～50%。

1.3放疗剂量根治性放疗单纯放疗95%PTV 60～64 Gy/30～32 f，同步放化疗95%PTV 60 Gy/30 f；术后预防照射：95%PTV 54～60 Gy/27～30 f。

1.4放射性肺炎的诊断标准依据美国肿瘤放射治疗协作组 (RTOG) 的诊断分级标准分为5级： 0级：无变化；Ⅰ级：轻度干咳或劳累性呼吸困难；Ⅱ级：持续性咳嗽需要麻醉性镇咳剂，轻微活动即出现呼吸困难，但休息时无呼吸困难；Ⅲ级：严重咳嗽麻醉性镇咳剂无缓解，休息时有呼吸困难，出现急性肺炎的临床表现或放射影像学改变，需间断吸氧或激素治疗；Ⅳ级：严重呼吸困难，需要持续吸氧。分别在放疗开始、放疗中第4周、放疗结束后1、3、6个月，行胸部CT检查进行影像学判断。

1.5观察指标对患者的性别、年龄、肿瘤部位、病变长度、基础肺疾病、慢性内科疾病、放疗剂量、化疗、手术、吸烟、放疗前进食水平等因素对放射性肺炎发生的影响进行统计。

1.6统计分析采用SPSS13.0软件进行χ2检验和非条件Logistic回归分析。

2结果

2.1急性放射性肺炎的分级及发生时间40例顺利完成放疗，1例因Ⅳ度骨髓抑制,1例因Ⅳ度放射性肺炎，肺功能差未能完成放疗。在完成放疗的病人中，有6例因治疗相关毒副反应(Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制4例，Ⅲ度放射性食管炎1例，Ⅲ度放射性肺炎1例)中断放疗3～7 d，经对症处理缓解后完成后续放疗。其余34例均在内科治疗的配合下按计划完成预定放疗。22例出现了放射性肺炎，其中Ⅰ级14例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。患者的放射性反应发生率为52.38%，但主要是以轻中度为主，经对症处理后症状能够得到缓解并顺利完成放疗。从发生的时间看，以干咳为主的临床症状最早在放疗第2周出现；约63.64%的放射性肺炎发生在放疗4～6 w，症状以持续性咳嗽、胸闷为主；22.73%在放疗结束后1～3个月出现放射性肺炎，还有13.63%以干咳为主的症状发生在放疗第2周。

2.2老年食管癌放疗致急性放射性肺炎的单因素分析老年食管癌放疗病人的放射性肺炎发生与合并基础肺疾病、肿瘤位置、放疗剂量有关(P均<0.05)。而其中肿瘤位于中段(距门齿25～32 cm)的放射性肺炎发生率显著高于上段(距门齿≤24 cm)(P=0.017)；上/下段和中/下段的放射性肺炎发生率均无显著差异(P=0.353，P=0.569)。见表1。

2.3老年食管癌放疗致急性放射性肺炎的多因素分析将单因素分析差异有统计学意义的基础肺疾病、病变位置和放疗剂量3个变量纳入，进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示基础肺疾病和放疗剂量是老年食管癌放疗所致放射性肺炎发病的独立危险因素。见表2。

表2　急性放射性肺炎发生的Logistic多因素分析

3讨论

临床上将放射性肺炎分为急性放射性肺炎和放射性肺纤维化，急性放射性肺炎常在放疗中到放疗后3个月出现，一般表现为干咳、发热、气促等，重者可出现严重的呼吸困难、呼吸衰竭甚至死亡〔2～5〕。老年食管癌放疗患者可归纳为三大类，第一类是由于基础肺功能差无法手术转而行根治性放疗。这类患者多合并有慢性支气管炎、肺气肿、阻塞性肺炎等，因此多在放疗早期就可出现咳嗽、咳白色黏液样痰，若合并感染者会有气促、咳脓痰等表现，因此需要早期的对症处理，甚至对这部分患者建议可在放疗初始即开始预防性用药〔6，7〕，目前国内报道氨溴索〔8〕、中成药(如痰热清〔9〕、参芪扶正注射液〔10〕、参脉〔11〕等)及一些中药汤剂(参芪补肺汤、凉血解毒活血汤〔6〕、沙参麦冬汤〔12〕等)对急性放射性肺炎的发生有一定预防作用，可与放疗结合使用。第二类是存在除基础肺疾病而外的一些慢性内科病(如糖尿病、心脑血管疾病等)，而不宜手术转行根治性放疗。这类患者身体耐受性差，对放疗的耐受性也较差，在放疗过程中常因胃肠道反应、骨髓抑制等导致患者一般情况更差，部分甚至合并感染而加重放射性肺炎。此类患者在放疗开始时就要加强支持治疗，密切关注患者进食及副反应情况及时调整治疗计划，尽量避免因放疗而导致的一系列连锁性副反应。第三类属于一般情况较好、年龄相对小的老年患者，他们的肺功能情况良好，也没有一些严重的内科疾病，因此在放疗时多联合有同期化疗〔方案以顺铂+氟尿嘧啶联合(PF)方案为主，也有部分患者采用顺铂+紫杉醇联合(TP)方案〕。大部分患者能够顺利完成治疗，但是有少部分患者因无法耐受出现了严重的副反应。对这类患者在治疗计划的安排上应遵循“顺势而为，不强求”的原则。

临床在制定治疗方案时，应全面分析患者的整体情况，遵循个体化疗原则，尤其是对那些可能影响到放射性肺炎发生的因素，如基础肺功能情况在治疗前就进行细致的风险评估，以便在设计照射计划时尽量避免加重这些因素，同时对高危患者可在放疗开始时即应用预防性治疗，并在放疗过程中及时观察处理临床症状。总之，应从各个环节着手来降低或避免放射性肺炎的发生。

4参考文献

1Giroux Leprieur E,Fernandez D,Chatellier G,etal. Non-small cell lung cancer: risk factors of radiation pneumonitis〔J〕.Cancer Radiother,2012;16(4):257-62.

3余荣，孙宇，蔡庆，等.α1胸腺减轻放射性肺损伤〔J〕.中国肺癌杂志，2011；14(3)：187-93.

4Chopra RR,Bogart JA.Radiation therapy-related toxicity (including pneumonitis and fibrosis)〔J〕.Hematol Oncol Clin North Am,2010;24(3):625-42.

5Kumar G,Rawat S,Puri A,etal.Analysis of dose-volume parameters predicting radiation pneumonitis in patients with esophageal cancer treated with 3D-conformal radiation therapy or IMRT〔J〕.Jpn J Radiol,2012;30(1):18-24.

6肖春，丁慧娟，冯林春，等.凉血解毒活血汤预防放射性肺炎的随机对照试验〔J〕.中西医结合学报，2010；8(8)：624-8.

7Kharofa J,Cohen EP,Tomic R,etal. Decreased risk of radiation pneumonitis with incidental concurrent use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and thoracic radiation therapy〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012;84(1):238-43.

8冯艳薛,良军.食管癌放疗中氨溴索预防放射性肺炎的临床研究〔J〕.临床肺科杂志，2011;16(12):1908-9.

9于洪,赵玉霞,温风云,等.痰热清注射液对放射性肺炎的预防作用〔J〕.现代肿瘤学,2009;17(8):1450-1.

10王云侠,郑淑梅,范惠民,等.参芪扶正注射液联合放疗治疗老年晚期非小细胞肺癌〔J〕 .重庆医学,2009;38(4):460-1.

11李兆元,余海英,宁四清.参麦注射液联合氨溴索治疗急性放射性肺炎48例临床观察〔J〕.临床肺科杂志，2012;17(1):141-2.

12周燕萍,胡作为,杨航,等.沙参麦冬汤对放射性肺炎大鼠肺组织超氧化物歧化酶活性、丙二醛含量的影响〔J〕 .湖北中医药大学学报,2011;13(4):9-11.

〔2013-08-13修回〕

(编辑安冉冉/张慧)