右美托咪定联合硝酸甘油在腰椎手术控制性降压中的应用

周冬喜，储静红，刘华，魏爱淳，颜瑞龙

（海安县中医院：1.麻醉科；2.骨科，江苏南通226600）

右美托咪定联合硝酸甘油在腰椎手术控制性降压中的应用

周冬喜1，储静红1，刘华2，魏爱淳2，颜瑞龙1

（海安县中医院：1.麻醉科；2.骨科，江苏南通226600）

目的探讨右美托咪定（DEX）联合硝酸甘油（NTG）用于腰椎手术控制性降压的效果。方法收集2012年1月至2014年6月该院收治的63例行腰椎手术患者。根据随机数字表法将所有患者分为NTG组（N组，31例）与DEX联合NTG组（ND组，32例）。在气管插管完成后，ND组给予DEX负荷剂量1.0 μg/kg，10 min泵完，然后以0.5 μg/（kg·h）泵至控制性降压结束，N组则泵入等量的生理盐水。两组均在行腰背筋膜切开时开始泵入NTG 1.0 μg/（kg·min），调节泵入速度，使平均动脉压（MAP）较术前基础值下降30%。在缝合腰背筋膜前停用DEX与NTG。监测并记录麻醉诱导前（T0）与控制性降压15 min（T1）、45 min（T2）、75 min（T3）及拔管后15 min（T4）的MAP、心率（HR）值。在T1、T2、T3时，由对所选药物不知情的骨科医生按照Fromme评分法进行手术视野质量评分。记录从用药开始至达到降压目标时的NTG用量与时间、停药后血压恢复至手术前水平的时间、术后拔管时间与躁动、呛咳反应情况。结果与T0比较，两组在T1、T2、T3时MAP明显降低；N组在T1、T2、T3时HR较ND组明显增快，差异均有统计学意义（P＜0.05）。ND组T1、T2、T3时Fromme评分明显低于N组，达到目标血压时间较短且NTG用量明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在苏醒过程中，两组患者躁动、呛咳发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论DEX联合NTG应用在腰椎手术中控制性降压安全有效，NTG用量明显减少，手术视野改善明显，明显减轻术毕患者拔管时的呛咳反应。

腰椎；外科手术；右美托咪定；硝酸甘油；降压，控制性；药物疗法，联合

【Key wrods】Lumbar vertebrae；Surgical procedures；Dexmedetomidine；Nitroglycerin；Hypotension，controlled；Drug therapy，combination

控制性降压是指利用药物和（或）麻醉技术将平均动脉压（MAP）降至55～65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收缩压（SBP）降至80～90 mm Hg，或MAP比基础值降低30%。脊柱手术特别是腰椎融合内固定等手术，手术时间长，创伤较大，术中出血量多，手术中进行控制性降压可明显减少出血、提供良好的手术视野[1]。硝酸甘油（NTG）是临床常用的控制性降压药物之一，降压同时可反射性引起心动过速而增加心肌耗氧量。右美托咪定（DEX）是一种新型α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、降低血压、调控交感神经活性等作用[2]。本研究探讨DEX联合NTG在腰椎手术中控制性降压的效果及安全性，从而为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月至2014年6月在本院行脊柱后入路单节段椎板减压椎体间融合联合椎弓根螺钉内固定术的腰椎管狭窄症患者63例。排除标准：凝血功能异常；心、肺、肝、肾功能异常；伴有原发性高血压、贫血及内分泌系统疾病；服用镇静药及抗交感药物。根据随机数字表法将所有患者分组。（1）NTG组（N组）：31例，其中男15例，女16例；平均年龄（50.69± 9.93）岁；平均体重指数（BMI）（24.69±3.46）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级21例，Ⅱ级10例；靶节段L3/L4间隙5例，L4/L5间隙15例，L5/S1间隙11例。（2）DEX联合NTG组（ND组）：32例，其中男17例，女15例；平均年龄（51.31±9.78）岁；平均BMI（24.46±4.61）kg/m2；ASA分级Ⅰ级21例，Ⅱ级11例；靶节段L3/L4间隙4例，L4/L5间隙16例，L5/S1间隙12例。手术均由同一组骨科医生完成，两组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级、靶节段的类型等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经本院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法两组麻醉方法一致，所有患者术前30 min肌内注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，入手术间后连接心电监护和脑电双频指数（BIS）监护，开放中心静脉并静脉滴注复方钠钾钙镁葡萄糖注射液及羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，局部麻醉下桡动脉穿刺置管有创监测平均动脉压（MAP）。麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，气管插管后行机械通气，潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率12～14次/分、吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；麻醉维持静脉泵入丙泊酚2～4 mg/（kg·h）联合瑞芬太尼0.05～1.00 μg/（kg·min）、顺阿曲库铵0.06～0.12 mg/（kg·h），BIS值维持45～60。

1.2.2 降压方案以生理盐水配制100 μg/mL的NTG（广州白云山明兴制药有限公司，批号：110103）和4 μg/mL的DEX（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：11031213）溶液。在气管插管完成后，ND组给予DEX负荷剂量1.0 μg/kg以10 min泵完，然后以0.5 μg/（kg·h）泵至控制性降压结束停药，N组则泵入等量的生理盐水。两组患者均在行腰背筋膜切开时开始泵入NTG 1.0 μg/（kg·min），调节泵入速度，而使MAP较手术前下降30%，但不低于55 mm Hg。当MAP＜55 mm Hg时，以麻黄碱5～10 mg静脉注射，当心率（HR）＜50次/分，给予阿托品0.2～0.5 mg静脉注射。在缝合腰背筋膜前停止泵入DEX与NTG。

1.2.3 监测项目监测并记录麻醉诱导前（T0）与控制性降压15 min（T1）、45 min（T2）、75 min（T3）以及拔管后15 min（T4）的MAP、HR值。在T1、T2、T3时，由对所选药物不知情的骨科医生按照Fromme评分法[3]进行手术视野质量评分。记录从用药开始至达到降压目标的NTG用量与时间、停药后血压恢复至手术前水平的时间、术后拔管时间以及躁动、呛咳反应情况。

1.3 统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验，计数资料以率或构成比表示，采用非连续性校正χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点MAP、HR比较两组患者在T0时，MAP、HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0比较，两组患者在T1、T2、T3时MAP明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；N组患者在T1、T2、T3时HR明显增快，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与N组比较，ND组患者T1、T2、T3时HR较慢，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表1 两组患者不同时间点MAP比较（±s，mm Hg）

表1 两组患者不同时间点MAP比较（±s，mm Hg）

注：与T0比较，aP＜0.05。

组别N组ND组n T0T1T2T3T431 32 110.6±18.4 109.8±17.6 62.4±5.7a61.7±5.3a61.4±4.6a60.9±4.8a62.9±5.2a63.1±5.4a99.9±17.9a99.6±17.4a

表2 两组患者不同时间点HR比较（±s，次/分）

表2 两组患者不同时间点HR比较（±s，次/分）

注：与T0比较，aP＜0.05；与N组同时间点比较，bP＜0.05。

组别N组ND组n T0T1T2T3T431 32 69.1±9.4 69.4±10.3 95.8±11.7a70.1±9.3b96.7±10.6a68.6±9.1b96.3±10.3a69.9±10.2b88.1±9.8a71.7±9.5b

2.2 两组患者术中不同时间点Fromme评分比较T1、T2、T3时ND组患者的Fromme评分明显低于N组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术中不同时间点Fromme评分比较（±s，分）

表3 两组患者术中不同时间点Fromme评分比较（±s，分）

注：与N组同时间点比较，aP＜0.05。

组别N组ND组n T1T2T331 32 3.89±0.63 2.48±0.56a3.78±0.55 2.39±0.51a3.81±0.59 2.43±0.53a

2.3 两组患者各指标比较与N组比较，ND组的NTG用量明显减少、达到目标血压时间较短，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而停药后血压恢复时间与拔管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者各指标比较（±s）

表4 两组患者各指标比较（±s）

注：与N组同指标比较，aP＜0.05。

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2.4 两组患者并发症发生率比较在苏醒过程中，ND组患者没有躁动发生，发生严重呛咳反应2例，并发症发生率为6.25%（2/32）；N组患者发生躁动3例，发生严重呛咳反应11例，并发症发生率为45.16%（14/31），两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腰椎手术对组织创伤大，而且此区域血运丰富，手术时常因骨质断面与椎管内渗血不易控制而引起大量失血，控制性降压是减少术中出血、提高手术视野清晰度的常用方法[4]。

李启健等[5]认为，理想的控制性降压药物应具有剂量依赖效应、迅速起效与消除、没有毒性代谢产物、可控性好及对重要脏器血流影响小等特点。静脉泵注NTG是控制性降压中常用的方法，NTG通过松弛血管平滑肌达到降压的目的，其主要降低收缩压，对舒张压的影响较小，这对于麻醉期间维持心肌供血、供氧很重要，但NTG刺激心房压力感受器反射性兴奋交感神经而致儿茶酚胺释放增多，导致HR明显增快与反射性血压增高，而且呈剂量相关，大量使用NTG又可导致迅速耐药而引起术后搏动性头痛、面部潮红，因此单一使用NTG降压效果欠理想而且有引起心脑血管不良事件发生的可能[6]。

目前，临床上进行控制性降压时，常将不同机制的药物联合使用。本研究结果显示，作者将DEX联合NTG应用在腰椎手术进行控制性降压，血压能较快而平稳地降到目标血压，同时降压过程平稳，NTG的用量较少，在降压过程中HR控制得安全。DEX为一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，作用于脊髓与脑干蓝斑核的α2肾上腺素能受体，具有镇痛与镇静作用，通过抗交感作用抑制去甲肾上腺素释放，有效减轻机体应激状态下异常增高的HR，本研究联合应用DEX与NTG，在降压过程中，HR控制得平稳，正是由于DEX抵消了NTG降压引起的反射性HR增快，NTG克服了DEX引起的心动过缓。Wong等[7]认为DEX的降压作用与其激活延髓α2受体兴奋迷走神经减少儿茶酚胺的释放有关，因此联合应用DEX与NTG，术中控制性降压过程较平稳，NTG的用量也明显减少。

Kang等[8]研究表明，DEX的降压作用呈剂量相关，但其镇静作用也呈剂量相关，同时其HR的抑制作用也呈剂量正相关，因此将DEX单独应用于腰椎手术过程中控制性降压是不妥的。作者在早期进行腰椎手术控制性降压时，也曾单独使用DEX给药降压，但发现血压很难控制在理想水平，因此后来采用DEX联合NTG给药来进行控制性降压。对于DEX的镇静作用是否影响患者术后拔管的时间，Salman等[9]与Ohtani等[10]研究的结果相反，而本研究的结果显示，N组与ND组术毕拔管时间几乎没有差异，究其原因，作者认为是术中应用了BIS监护且保持恒定的数值范围，同时ND组丙泊酚的用量相对偏少。患者在全身麻醉拔管前处在浅麻醉状态，导管对气道的刺激可引起患者呛咳反应，甚至会导致颅内压与胸内压的升高，而增加患者出血的机会，从而增加心脑血管意外事件发生的概率。屠文龙等[11]研究表明，DEX能提高全身麻醉患者拔管期间的质量，同时能有效预防心脑血管等不良事件的发生。本研究结果也显示ND组在苏醒过程中没有躁动发生，血流动力学平稳，同时发生严重呛咳反应较N组明显减少。

总之，DEX联合NTG应用在腰椎手术中控制性降压，血流动力学稳定，NTG的用量少，手术视野改善明显，明显减轻术毕患者拔管时的呛咳反应，而对停药后血压恢复到手术前水平的时间与术毕拔管时间没有明显影响。

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The effect of dexmedetomidine combined with nitroglycerin in controlled hypotension in the lumbar vertebrae surgery

Zhou Dongxi1，Chu Jinghong1，Liu Hua2，Wei Aichun2，Yan Ruilong1
（Hai′an Chinese Medicine Hospital：1.Department of Anesthesiology；2.Department of Orthopedics，Nantong，Jiangsu 226600，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy of dexmedetomidine combined with nitroglycerin in controlled hypotension during lumbar vertebrae surgery.MethodsA total of 63 patients with lumbar vertebrae surgery in this hospital from January 2012 and June 2014 were admitted and divided into group NTG（group N，31 cases）and group DEX+NTG（group ND，32 cases）according to table of random number.The both groups were anesthetized and intubed with the same method.Group ND received1.0μg/kg DEX with 10 min pump and then was followed by 0.5 μg/（kg·h）pump till finishing the controlled hypotension while group N with the same quantity of normal saline.The two groups were pumped NTG1.0 μg/（kg·min）when opening lumbodorsal fascia，adjusting the pumping speed，making the MAP reduced by 30%matching with the baseline before the operation.Dexmedetomidine and nitroglycerin were disused before suturing the fascia lumbodorsalis.The MAP and HR values were recorded at the time points of pre-induction（T0），15 min（T1），45 min（T2）and 75 min（T3）after controlling hypotension and 15 min after extubation（T4）.The Fromme scores of surgical field qulity were assessed by the orthopedics doctor knowing nothing about the used drugs.It was recorded the dosage and duration from giving the drugs to the succeeding in reduction blood pressure，the duration from blood pressure recovery after drug withdrawal to the level before the operation，exbutation duration after the operation as well as agitation and cough reaction.ResultsCompared to T0，MAP in both groups was decreased at the time of T1，T2，T3，and HR in group N was increased significantly at T1，T2，T3，whose difference had statistical significance（P＜0.05）.Group ND had lower Fromme scores at T1，T2，T3during operation（P＜0.05）.The time of reaching the target level was shorter and the total dosage of NTG was less in group ND.The difference had statistical significance（P＜0.05）.There were statistical significance in difference concerning agitation and cough reaction（P＜0.05）.ConclusionThe application of DEX and NTG was safe and effective in controlled hypotension in the lumbar vertebrae surgery with significant reduction inNTG dosage，obvious improvement in surgeral field and cough reaction in extubation.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.011

:A

:1009-5519（2015）05-0668-03

2014-10-12）

周冬喜（1977-），女，江苏海安人，主治医师，主要从事临床麻醉工作；E-mail：jshazdx@163.com。