微创开颅手术治疗基底节脑出血的疗效分析

微创开颅手术治疗基底节脑出血的疗效分析

李树祥王景春崔杰贾济乔柏林王启华

河北唐山市丰润区人民医院脑外一科唐山064000

【关键词】基底节；脑出血；小骨窗；微创；神经功能

【中图分类号】R743.34

脑出血是临床常见的一种脑血管危急重症，病死率以及致残率极高。脑出血好发于基底节部位，约占脑出血的60%左右[1]。外科治疗基底节脑出血的临床效果与选择何种手术方式具有显著相关性[2]。手术治疗基底节脑出血可分为大骨瓣和小骨窗开颅手术2类，其治疗利弊一直是神经外科领域争论探讨的焦点[3]。本研究抽选150例基底节脑出血患者，分别采用大骨瓣和微创(小骨窗)开颅手术治疗，以探讨两种术式治疗基底节脑出血的疗效价值，为临床合理选择术式提供指导，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取我院2012-04—2013-12收治的150例基底节脑出血患者为研究对象。均无严重基础性疾病，排除存在手术禁忌证者。采用随机分层法分为对照组和观察组各75例，对照组男42例，女33例；年龄45～76岁，平均(66.5±8.7)岁；平均脑出血量 (61.3±7.5)mL；术前GOS评分平均(8.15±1.07)分。观察组男35例，女40例；年龄44～73岁，平均(67.8±8.6)岁；平均脑出血量 (61.5±7.8)mL，术前GOS评分平均(8.17±1.04)分；2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2组术前均给予甘露醇降颅内压、纠正水电失衡、降压、保持呼吸通畅等常规对症处理。对照组行大骨瓣开颅手术，采用气管插管和静脉复合麻醉，根据病人术前的影像学检查资料，取血肿中心位置作为治疗靶点，于耳前发髻内逐渐扩至颞部位置的额前开口，取距患者血肿皮层最浅的部位进行切开，顺着穿刺隧道进入血肿腔，清除腔内全部或大部分血块，注意保护血肿壁不受损伤，术后放置引流管引流。

观察组麻醉方式同对照组，根据病人术前影像学检查资料，同样取血肿中心位置作为治疗靶点，于外侧裂投影线颞部4～5 cm位置作为手术开口，钻孔后采用铣刀作一个3 cm×3 cm大小的骨窗，然后剪开硬脑膜，使部分组织液得以释放，颅内压缓解后再予以镜下操作，做一个1 cm大小的皮质切口，镜下清除血肿。清除血肿只在血肿腔内进行，不可勉强清除与血肿周围脑组织粘连较紧的血块，以免引起出血，出血后使用双极电凝止血，结合病人实际情况置入留置管。

1.3观察指标入院时根据神经功能(NIHSS)评分标准进行NIHSS评分；统计2组患者的复发率、病死率、术后并发症发生率、住院时间；随访6个月，采用GOS评分[4]判断患者远期预后情况：Ⅳ～Ⅴ级：患者恢复良好或者是仅有轻度残疾；Ⅱ～Ⅲ级：患者遗留严重残疾或者是已处于植物人状态；Ⅰ级：死亡。

2结果

2.12组住院时间及NIHSS评分比较 2组入院时及2周后NIHSS评分比较差异无统计学意义；观察组住院时间明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1　2组住院时间及NIHSS评分比较　

2.22组随访6个月比较观察组GOS评分Ⅳ～Ⅴ级明显高于对照组，2组术后复发率、病死率无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组随访6个月GOS评分、复发率、

2.32组术后并发症比较观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3　2组术后并发症比较　[ n(%)]

注：与对照组比较，χ2=15.5400，△P<0.0001

3讨论

脑出血是临床常见的一种脑血管危急重症[5]。据相关数据统计，60%～70%高血压脑出血发生在基底节部位，致残、致死率均极高。脑出血的治疗关键是彻底有效清除血肿，防止血肿持续压迫脑组织，有效缓解颅内高压状态，预防再次发生脑出血，减轻脑组织水肿以及出现继发性脑损害，打破恶性循环。因此，选择何种手术方式清除血肿对于脑出血的治疗至关重要。近年来，治疗脑出血传统上多采用大骨瓣开颅清除术，但是由于其手术创伤大，病人预后效果往往不佳。目前，微创手术为脑出血的临床治疗开辟了一种新途径。传统的开颅手术在缓解颅内高压方面优于小骨窗微创开颅术，笔者认为，对于大量出血或病情进展迅速的病人，采用微创手术很难达到挽救患者生命的治疗目的，但大骨瓣开颅因手术时间长、对脑组织创伤大、病人脑组织反应重等原因，不利于病人术后康复，术后病死率、高达28%～48。

采用小骨窗开颅微创手术治疗脑出血具有以下优点：(1)手术操作简便，对病人的创伤小，手术耗时时间短，有利于病人术后恢复；(2)血肿清除彻底，能有效降低颅内压，止血效果显著；(3)因取小骨窗手术，术后无需再次进行颅骨修补。其与传统大骨瓣手术比较，正常脑组织能够得以受到最大限度地保护，病人术后并发症少，有利于术后功能恢复，可弥补颅内高压降低效果不充分和手术对脑组织损伤大等缺陷。基底节区脑出血易拉紧侧裂血管，如果手术过程中强行采取侧裂入路，易引起侧裂血管地损伤而导致出血，造成止血困难，若反复采用电凝止血，增加术后并发症风险。

本文结果表明，小骨窗开颅微创术治疗脑出血，虽然在NIHSS评分、复发率、病死率方面与大骨瓣手术比较无显著性差异，但小骨窗术后并发症发生率、住院时间均明显低于对照组，远期疗效明显优于对照组。由此可见，小骨窗开颅术既具有手术创伤小的优点，同时又兼顾了传统大骨瓣术血肿清除彻底、止血效果显著的特点，又避免了传统手术创伤大、病人耐受性低的缺点，利于降低术后并发症，缩短住院时间，提高远期生活质量，值得临床推广应用。

参考文献4

[1]李恩,崔丙周.外科治疗基底节区高血压脑出血56例分析[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(7):63-64.

[2]Kwon HG,Chol BY,Chang CH,et al. Recovery of an injured corticospinal tract during a critical period in a patient with intracerebral hemorrhage[J]. Neuro Rehabilitation,2013,32(1):27-32.

[3]陆珊珊,陈东亮,陈承英,等.超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的观察和护理[J].国际护理学杂志,2012,31(11): 2 051-2 053.

[4]韦廷求.经侧裂-岛叶显微手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效分析[J].中国医药导报,2013,10(7):62-63.

[5]盛庆瑜.超早期显微手术治疗高血压基底节区脑出血患者的护理[J].中国实用护理杂志,2012,28(17):29-30.

(收稿2014-09-24)