60例大脑中动脉瘤破裂临床分析

60例大脑中动脉瘤破裂临床分析

李楠

南阳医学高等专科学校第二附属医院外六科南阳473000

【关键词】大脑中动脉；颅内动脉瘤；破裂；临床诊治

【中图分类号】R739.41

颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的最常见的原因，在脑血管疾病中仅次于脑血栓和高血压脑出血。颅内动脉瘤好发于中老年人，青少年较少见[1]，大脑中动脉瘤约占颅内动脉瘤的20%，约50%的大脑中动脉瘤破裂后引起颅内血肿，75%左右的大脑中动脉动脉瘤一旦破裂都会对周围的神经造成不同程度的损害，所以，一旦颅内动脉瘤破裂应立即行手术治疗。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2011-01—2013-03收治的且经诊断明确的大脑中动脉瘤破裂患者60例，其中30例行微创手术治疗(实验组)，男12例，女18例；年龄37～62岁，平均42.5岁；合并高血压3例，糖尿病4例，高血脂2例。30例行传统手术治疗(对照组)，男13例，女17例；年龄39～60岁，平均43.2岁；29例行显微手术治疗(观察组)，男15例，女14例；年龄38～61岁，平均44.3岁；合并高血压2例，糖尿病3例，高血脂4例。

1.2临床体征及诊断颅内动脉瘤一旦破裂出血常表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，病人常诉剧烈头痛，频繁呕吐，大汗不止，部分患者也会有体温升高。体格检查可发现颈强直，凯尔尼格征阳性，部分病人可出现意识障碍甚至昏迷，大多数的动脉瘤破裂后往往会被凝血封住破裂口而停止出血，病情也趋于稳定，但常继发二次出血，大脑中动脉瘤出血如果形成血肿，病人常会出现偏瘫、运动或感觉性失语。除上述临床表现外，脑血管造影是必需的方法，对于判断动脉瘤的形态、位置、大小以及数量、决定手术治疗方案有非常重要的意义，同时可以避免遗漏多发动脉瘤，也可在出血急性期行CT检查，诊断的阳性率极高。

1.3治疗方法(1)显微手术治疗：手术入路方式采用改良扩大翼点入路。对颅内压力不高的患者先分离外侧裂，在显微镜操作下释放脑脊液，顺次打开近端外侧裂、视交叉池以及终板池。切断颈内动脉起始部的蛛网膜夹闭动脉瘤。而对脑组织压力高的患者，首先打开额下回，去掉一部分血肿使颅内压降低，动脉瘤周围的血肿应保留一部分，防止再次破裂[4]。血肿清除后行动脉瘤夹闭，夹闭后彻底去除血肿，在显微镜下探查瘤夹的安放部位，调整瘤夹使之处于最佳位置。多发动脉瘤原则先处理破裂的动脉瘤再处理未破裂的动脉瘤。(2)传统手术治疗，大致同上，只不过是在肉眼下操作。无论是显微手术治疗还是传统手术治疗在手术前应给予患者大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂，术后患者应绝对卧床休息5周左右，给予患者合理应用抗生素及脑保护药物，纠正患者的酸碱及电解质失衡[5]。

1.4疗效评定标准(1)好转：治疗后患者无任何症状或仅有轻微的头痛和颈强直。(2)轻度残疾：患者仍有头痛严重、颈强直、轻度的意识障碍、躁动不安等症状。(3)重度残疾：患者仍处于半昏迷、偏瘫或深昏迷、去皮质强直状态[3]。(4)死亡。

1.5统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组预后比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组术后预后比较　[ n(%)]

注:实验组与对照组比较，χ2=4.4444,#P=0.035

3讨论

大脑中动脉瘤多数位于大脑中动脉的分叉位置，少部分位于大脑中动脉的主干以及中动脉远端的分支上面，在颅内动脉瘤中其发生率为16%～33%。大脑中动脉瘤在侧裂内，多会发生破裂出血从而起病，容易导致颅内血肿，血管持续性痉挛的可能性大，常见的临床表现为意识障碍以及偏瘫。较少的出血量时可在同侧的外侧裂内呈现弧形锯齿状高密度影，在CT检查中具有特征性的表现。出血量较多，会向侧裂池的翼部、侧裂池基底部以及终板池扩散；可导致颞叶深部血肿，并突入脑室，容易误诊成高血压脑病出血。CT检查发现外侧裂积血以及有颞叶血肿时，颅脑DSA成为本疾病的诊断金标准，但临床上患者多会伴随意识障碍，不配合检查，多数情况下需注射镇静药物以及麻醉，检查期间时间较长，费用相对较贵，具有创伤性，术中会诱导并发再次出血的危险以及不能观察动脉瘤和周围组织结构的三维立体关系等不足之处。大脑中小脉瘤的手术治疗目的主要是尽可能快速解除血肿占位反应，解除神经功能的进一步损害，术中夹闭动脉瘤以防止急性期并发再次出血的危险，预防脑血管持续性痉挛。不过急性期进行手术具有脑组织肿胀等影响因素，术中暴露较为困难，手术难度相对较大。可选取的手术入路常规是选取翼点入路进行开颅，若在术前对脑疝形成进行评估，术后有可能继发脑肿胀的患者需去除骨瓣减压。额颞入路在手术过程中需磨掉外侧1/3的蝶骨嵴从而可以暴露外侧裂，术野的同侧(或对侧)的侧脑室进行穿刺，释放积蓄其中的脑脊液从而减轻脑室内压力，术前血肿量较大的患者需先清除一部分血肿，尽可能减少对动脉瘤的干扰，防止瘤体破裂出血导致术野模糊不清；减压后在显微镜下细致解剖外侧裂，小心打开侧裂池将脑脊液放出，使脑回缩。小心打开颈内动脉池，沿其分叉处逐层暴露颈内动脉床突的上段、M1以及M2段，选择颈内动脉或M1段的主干对出血进行有效控制，但控制时间一般保持在10 min内，以防发生脑梗死。大脑中动脉瘤属于颈内动脉瘤系统，常伴有血肿，所以患者的病情往往较严重，致残率和致死率较高，对于大脑中动脉瘤常采用手术治疗，以往采取传统的手术方式，但创伤较大，容易伤及动脉瘤周围的血管神经等，患者的预后不好，近年来采用的显微手术治疗动脉瘤，有效避免了这些问题，提高了患者的预后。

综上，对于大脑中动脉瘤破裂的患者应尽快行手术治疗，迅速清除血肿，降低颅内压力，同时夹闭动脉瘤，降低对脑组织的损害，提高术后的好转率，选用不同的手术方式也会影响患者的预后，显微手术治疗创伤小，手术操作的视野清晰，对周围脑组织的创伤较小，所以经显微手术治疗的患者术后好转率也较高，值得临床推广。

参考文献4

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(收稿2014-10-16)