腰大池外引流在治疗重度脑室出血中的早期应用效果

腰大池外引流在治疗重度脑室出血中的早期应用效果

董广宇1)兰周华1)张清平2)许海珍1)

1)广东深圳市龙岗区人民医院神经外科深圳5181722)广东深圳市第四人民医院神经外科深圳518033

【摘要】目的探讨腰大池外引流(ELD)在治疗重度脑室出血中的早期应用效果。方法选取接受侧脑室外引流(EVD)并脑室内纤溶治疗的重度脑室出血患者62例，其中27例在第三、四脑室积血清除后即给予ELD(治疗组)，未给予或未及时给予者35例(对照组)，比较2组侧脑室置管时间、侧脑室并腰大池置管总时间、颅内感染率、脑室-腹腔分流率及发病3个月预后。结果治疗组、对照组侧脑室置管时间和脑室-腹腔分流率分别为(109.2±21.1)h、(207.9±51.1)h和0、14.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。2组间置管总时间、颅内感染率及3个月预后差异无统计学意义(P>0.05)。结论早期联合应用ELD治疗重度脑室出血安全可行，可显著缩短EVD时间，降低脑室-腹腔分流率。

【关键词】脑室出血；侧脑室外引流；腰大池外引流

【中图分类号】R743.34

自发性脑出血破入脑室及出血后急性梗阻性脑积水是影响预后的重要危险因素。侧脑室外引流(external ventricular drainage, EVD)联合脑室内纤溶治疗作为脑室出血的首选治疗方法，可有效清除脑室内积血、解除急性梗阻性脑积水对生命的威胁，已广泛应用于临床[1-2]。腰大池外引流(external lumbar drainage, LD)作为脑室出血重要的辅助治疗手段，在缩短侧脑室置管时间、预防交通性脑积水、避免脑室-腹腔分流中的作用已逐渐得到重视。笔者在治疗继发性脑室出血并急性梗阻性脑积水患者中，通过早期应用ELD，取得较好临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011-01—2013-08我科收治继发性脑室出血并急性梗阻性脑积水患者62例，其中高血压脑出血56例，烟雾病脑出血4例，出血原因不明2例。原发出血部位依据头颅CT检查，其中基底节区37例,丘脑20例,额顶叶5例。按是否接受早期ELD分为治疗组27例和对照组35例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组一般资料比较　

1.2治疗方法在控制血压、颅内压等常规治疗基础上，所有患者入院后均给予EVD(天津塑研长方或韩国世运脑室外引流装置)并脑室内纤溶治疗，其中18例联合应用脑内血肿穿刺外引流术(北京万福特YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针)以清除脑内血肿。EVD首选出血侧侧脑室额角穿刺置管，如若引流不畅再行对侧侧脑室穿刺置管，4 h后经侧脑室外引流管或并血肿粉碎针行纤溶治疗(尿激酶2万 U，2～3次/d，夹管2～3 h/次)。

治疗组在复查头颅CT显示三、四脑室积血基本或完全清除时即行ELD(美国美敦力腰大池外引流装置)，控制引流量≤240 mL/d，期间夹闭侧脑室外引流管并通过脑室外引流装置三通侧支连接测压管密切观察颅内压(ICP)，24 h ICP<20 cmH2O拔除侧脑室外引流管，否则夹闭腰大池外引流管，重新开放侧脑室外引流管并脑室内纤溶治疗，24 h后再试夹闭、拔管。成功拔管后ELD持续至脑脊液清亮或基本清亮，夹闭24 h头颅CT检查脑室系统无扩大、患者症状无加重拔管。总外引流时间≥20 d不能拔管者行脑室-腹腔分流术。 对照组在EVD至脑脊液清亮或基本清亮、头颅 CT 检查脑室内积血基本或完全清除时，夹管观察24 h，ICP<20 cmH2O拔管，不能拔管者继续EVD或以ELD替代。脑室-腹腔分流术指征同治疗组。

1.3观察指标EVD置管时间、侧脑室并腰大池置管总时间及颅内感染、脑室-腹腔分流例数，发病后3个月评估预后，采用改良的Rankin Scale评分(mRS)[3]，mRS≤3分认为预后良好。

2结果

2组脑脊液外引流置管20 d内均能成功拔除管，治疗组侧脑室置管时间、脑室-腹腔分流率显著低于对照组(P<0.05)，2组间侧脑室并腰大池置管总时间、颅内感染率、发病3个月预后无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2　2组脑脊液外引流置管时间、并发症发生率及预后比较

3讨论

脑室出血多由高血压脑出血破入脑室引起，本研究中占90%(56/62)，一旦出现急性梗阻性脑积水，病情进展急骤，必须及时手术，才有可能挽救患者生命。脑出血后脑室系统扩大或三、四脑室铸型是发生或即将发生急性梗阻性脑积水的典型表现。EVD简便宜行，可快速解除急性梗阻性脑积水对生命的威胁，脑室内纤溶治疗可加速脑室内积血溶解、避免引流管堵塞，二者联合应用可快速清除脑室系统积血，恢复脑室内、外脑脊液循环通路，是目前临床最为常用的治疗方法[4]。

血性脑脊液及其分解产物堵塞、长期刺激蛛网膜颗粒，影响脑脊液吸收，快速、彻底清除血性脑脊液有利于预防或避免交通性脑积水的发生[5]。延长脑室外引流时间虽可进一步清除血性脑脊液及其分解产物，但无疑会增加颅内感染风险。从脑脊液主要产生部位及其自然循环路径分析，EVD为“源头”引流，不利于脑脊液循环压力梯度的形成。腰大池位于脑脊液吸收远端，ELD形成的脑脊液循环压力梯度，有助于远离侧脑室引流部位的血性脑脊液最大限度地被新生脑脊液取代。

本研究在脑室内、外脑脊液循环通路恢复后，及时给予ELD以尽量缩短EVD时间并最大限度清除脑室内、外血性脑脊液。结果显示，治疗组在三、四脑室积血基本或完全清除时给予ELD可显著缩短EVD置管时间(P<0.01)。需要注意的是，早期应用ELD替代EVD并非均能一次成功，过渡期持续ICP监测非常必要。本文2例ICP有持续升高趋势，给予及时夹闭腰大池外引流管，同时开放侧脑室外引流管并脑室内纤溶治疗，24 h后再试夹闭成功。说明影像学表现为三、四脑室积血基本或完全清除与脑室内、外脑脊液循环通路恢复并不完全一致。此外，ELD初期速度易慢，以免在脊液循环通路未完全恢复情况下脑室内、外或小脑幕上、下压力梯度过大导致灾难性后果。

颅内感染及交通性脑积水作为重度脑室出血治疗过程中重点预防的并发症，研究结果显示治疗组颅内感染率低于对照组(分别为3.7%、8.6%，P>0.05)，说明早期联合应用ELD有降低颅内感染的趋势。考虑原因可能为相对于腰大池穿刺部位，头皮毛囊更为丰富，同样置管时间，皮脂腺、汗腺内潜藏细菌更易通过侧脑室引流管侵入有关。在预防交通性脑积水方面，结果显示治疗组在没有明显延长脑脊液外引流时间的情况下，发病3个月内脑室-腹腔分流率显著低于对照组(P<0.05)，说明早期联合应用ELD具有更高的血性脑脊液清除效率。作为治疗最终目标的临床预后，本研究未能发现治疗组患者有显著改善。考虑预后与多种因素有关，而非单纯取决于早期血性脑脊液的清除[7]。

以上研究表明，早期联合应用ELD治疗重度脑室出血安全可行，可显著缩短EVD时间，降低脑室-腹腔分流率。不足之处是本研究为非随机对照研究，病例数少，所得结论尚需临床进一步验证。

参考文献4

[1]Gaberel T,Magheru C,Parienti JJ,et al.Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in intraventricular hemorrhage:a Meta-Analysis[J].Stroke,2011,42 (10):2 776-2 781.

[2]宋宇.尿激酶辅助治疗对脑室内出血后交通性脑积水的预防作用[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(7):64-65.

[3]Hanley DF.Intraventricular hemorrhage:severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2009,40(4):1 533-1 538.Hanley DF.Intraventricular hemorrhage:severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2009,40(4):1 533-1 538.

[4]Huttner HB,Nagel S,Tognoni E,et al.Intracerebral hemorrhage with severe ventricular involvement:lumbar drainage for communicating hydrocephalus[J]. Stroke,2007,38(1):183-187.

[5]张学慧,杨军,涂博,等.脑室出血术后死亡因素相关性分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013,16(7):46-48.

(收稿2014-09-22)