腰大池持续外引流治疗外伤性去骨瓣减压术后交通性皮瓣下积液

腰大池持续外引流治疗外伤性去骨瓣减压术后交通性皮瓣下积液

杜忠胜张雪芹

山东广饶县人民医院神经外科广饶257300

【摘要】目的探讨腰大池持续外引流对外伤性去骨瓣减压术后形成的交通性皮瓣下积液的治疗效果。方法行外伤性去骨瓣减压术后发生交通性皮瓣下积液患者30例随机分为2组，实验组采用腰大池持续外引流术治疗，对照组采用穿刺抽吸术治疗。比较2组治疗前后积液最大层面厚度、GCS 评分及术后并发症，并评价疗效。结果2组治疗后皮瓣下积液最大层面厚度分比治疗前明显减小、GCS 评分增高(P<0.05)，但2组治疗前后皮瓣下积液最大层面厚度、GCS 评分无统计学差异(P>0.05)；观察组并发症总发生率为46.67%(7/15)，对照组为86.67%(13/15)，差异有统计学意义(χ2=1.47，P<0.05)；试验组预后不良率为13.33%，低于对照组的46.67%(P<0.05)。结论腰大池持续外引流治疗外伤性去骨瓣减压术后交通性皮瓣下积液与穿刺抽吸术的治疗效果相同，但术后并发症较少，预后较好，值得临床推广。

【关键词】交通性皮瓣下积液；腰大池持续外引流术；去骨瓣减压术后

【中图分类号】R651.1+1

交通性皮瓣下积液是神经外科行去骨瓣减压术后常见的术后并发症之一，一般经过加压包扎或穿刺抽吸处理后积液变少或消失。但少数患者积液穿刺抽吸后出现反复发作，表现为顽固性积液，给治疗带来极大困难[1]。现认为外伤性去骨瓣减压术后交通性皮瓣下积液的主要危害是易导致继发性颅内感染，如果处理不当可能导致预后不良，因此选择安全有效的积液引流方法，可避免再次行开颅手术，缩短治疗时间，提高治愈率[2]。选取我院神经外科行外伤性去骨瓣减压术后发生交通性皮瓣下积液患者30例，分别采用腰大池持续外引流术和穿刺抽吸术治疗积液，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012-05—2014-05我院神经外科行外伤性去骨瓣减压术后发生交通性皮瓣下积液患者30例,所有患者均行去骨瓣减压术清除颅内血肿，术后出现皮瓣下积液9～30 d。纳入标准：(1)患者手术切口不愈合，有渗液，可触及波动感，并经CT证实有皮瓣下积液；(2)无明显手术禁忌证；(3)经病史与相关检查除外脑内器质性病变；(4)患者资料完整并签署知情同意书。排除标准：(1)未被证实皮下积液者；(2)有明显手术禁忌证；(3)有出血倾向及免疫力低下易合并感染者；(4)患者资料不全或拒绝签署知情同意书。随机将患者分为2组，每组15例。观察组男 8 例，女 7 例；年龄 17～58 岁，平均 (44.2±1.2) 岁；术前意识清楚 2 例，意识不清 13 例；3 例有呕吐症状，瘫痪 7 例，合并脑积水2例。对照组7例，女 8例；年龄 16～59 岁，平均 (43.9±2.1) 岁；术前意识清楚3例，意识不清 12 例；4例有呕吐症状，瘫痪5 例，合并脑积水1 例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法所有患者入院后常规给予甘露醇250 mL脱水降颅压，若有活动性出血则立即止血，同时控制血压、营养神经，改善脑循环及预防血管痉挛等对症支持治疗。术前均行头部CT，记录患者皮瓣下积液最大层面厚度，并对患者行GCS 评分。

观察组：明确手术适应证：(1)皮瓣下积液最大层面厚度>30 mm，出现脑组织受压。 (2)明确的交通性皮瓣下积液：腰椎穿刺后积液明显减少，但后来反复出现积液。 (3)伴或不伴有脑积水，CT示颅内间质水肿。方法：患者取右侧卧、头抱膝位，选取18号腰穿针在腰椎3～4间隙进针，进针到蛛网膜下腔后拔出针芯(脑脊液流出表示已进入蛛网膜下腔)，将引流管(d=1.5 mm)从腰穿针内插进腰大池内，置管深度为5 cm，拔出腰穿针，固定引流管，接上引流袋。根据每天引流量调节引流管高度，一般高度保持在腋中线水平，引流量保持在250～300 mL /d。注意留取当天引流液常规脑脊液生化检查，以明确有无颅内感染。拔管后再次复查头部CT，出院后随访1～30个月。

对照组入院后第2天开始腰椎穿刺术放血性脑脊液，1次/d；患者右侧卧、头抱膝位，选取18号腰穿针在腰椎3～4间隙进针，待进入蛛网膜下腔拔除针芯，见有脑脊液流出后将注射器接入，抽取20～30 mL，3 d送检一次脑脊液常规、生化。3 d复查一次CT，治疗结束后再复查一次CT，出院后随访1～30个月。

1.3观察指标术前术后皮瓣下积液最大层面厚度、GCS 评分、发症情况、GOS评分。

1.4疗效评价预后采用GOS评分[3]：5级：恢复良好， 恢复正常生活，仅有轻度缺陷，可有出现并发症；4级：中度残疾，可独立生活，但认知、行为、性格障碍，有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在他人照顾下可工作生活；3级：重度残疾， 清醒，但认知、言语、躯体运动有严重障碍，日常生活需要照料；2级：植物生存，仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，睁眼、吸吮、哈欠)；1级：死亡 。

2结果

2.12组治疗效果比较 2组皮瓣下积液最大层面厚度均比治疗前明显减小、GCS 评分增高(P<0.05)，组间比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.22组术前术后头部CT每组各选1例典型患者头部CT片，比较术前术后积液量。见图1。

表1　2组疗效比较　

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，XP>0.05

1A抽吸穿刺前1B抽吸穿刺后

2A腰大池持续外引流术前2B腰大池持续外引流术后

图12组术前术后头部CT

2.32组并发症比较观察组并发症总发生率为46.67%(7/15)，对照组为86.67%(13/15)，差异统计学意义(χ2=1.47，P<0.05)。见表2。

表2　2组并发症比较 　[ n(%)]

注：与对照组比较，χ2= 5.4，aP<0.05

2.42组预后情况比较以4周后GOS评分为标准，观察组预后不良率为13.33%，低于对照组的46.67%(P<0.05)。见表3。

表3　2组GOS评分比较 　[ n(%)]

注：与对照组比较，χ2= 3.97，aP<0.05

3讨论

研究报道[4]，目前所接受的皮瓣下积液成因学说有2种：一种为在去骨瓣减压术后，颅内压突然增高，脑组织在压力作用下膨出，导致局部脑脊液循环受阻难以回流，从而形成减压窗处皮瓣下积液；另一种为单向活瓣学说，指颅脑外伤或术后导致蛛网膜损伤形成单向活瓣，当病人出现挣扎、屏气、咳嗽等用力动作时脑脊液就会不断流出而不能回流到蛛网膜下腔，最终导致皮瓣下积液。另外临床研究[5]发现,颅脑外伤或脑出血严重的患者在去骨瓣减压术手术过程中常常需清除血肿或切除坏死脑组织，容易在手术过程中破坏正常的脑脊液循环，最后形成皮瓣下积液。且骨瓣减压术术后由于放置引流管后破裂的蛛网膜更不易闭合，大量脑脊液经引流管引流出，破坏了正常脑脊液循环，使皮瓣下积液的发生率变高。

交通性皮瓣下积液形成后有多种治疗方法，如减压窗同侧皮瓣下积液可行皮下穿刺抽液后加压包扎，减压窗对侧皮瓣下积液可放置Ommaya囊反复抽吸，若反复出现积液则可反复腰穿或腰大池置管持续引流。反复腰椎穿刺术放脑脊液是治疗交通性皮瓣下积液的常规方法之一，可以直接排出蛛网膜下腔的积液及其降解产物。但反复腰椎穿刺术放血性脑脊液，放液量有限，操作时耗时长、患者痛苦大且反复有创操作易造成穿刺局部及颅内继发性感染。同时部分患者治疗效果差，延长了住院时间及住院花费，降低了患者的生活质量。

腰大池置管引流治疗皮瓣下积液的优势：(1)不需要脑室端放置导管，可以避免脉络丛或脑实质堵塞导管；(2)腰椎麻醉减轻病人痛苦；(3)感染发生率低，反复穿刺出现感染的可能性大；(4)避免反复穿刺出现手术不成功。临床去骨瓣减压术中，硬脑膜多不缝合或与周围肌筋膜行减张缝合，以达到减压的效果。这时由于压力突然下降，脑脊液会渗透到硬脑膜外、头皮下，发生皮瓣下积液。一般情况下，积液量少则无需特殊处理，可看其能否自行吸收；积液量多可引起皮瓣张力高甚或压迫脑组织，则需要行穿刺抽吸或者积液腔直接引流；对于上述治疗方法无效者，多需要行后期分流[6]。本研究比较了腰大池持续外引流与腰椎穿刺抽吸治疗后发现，2组皮瓣下积液最大层面厚度分比治疗前明显减小、GCS 评分增高(P<0.05)，组间比较无显著差异(P>0.05)。说明腰大池持续外引流对皮瓣下积液有明显的治疗效果，且同腰椎穿刺抽吸疗效相似。但腰大池持续外引流不但有效改善了临床症状，还使病人免于多次腰穿的痛苦。观察组并发症总发生率、不良率、感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可能由于腰大池持续外引流可持续大量排出血性脑脊液及其分解产物，因此可有效防止蛛网膜颗粒受血细胞降解产物刺激发生粘连导致交通性脑积水，有利于患者减少卧床时间，防止感染等并发症的发生。

综上所述，腰大池持续外引流治疗外伤性去骨瓣减压术后交通性皮瓣下积液治疗效果好，且对比穿刺抽吸术的术后并发症较少，预后较好，值得临床推广。

参考文献4

[1]De Bonis P,Sturiale CL,Anile C,et al.Decompressive craniectomy,interhemispheric hygroma and hydrocephalus:a timeline of events [J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1 308-1 312.

[2]张晓东,池京洋.去骨瓣减压术后顽固性皮瓣下积液的处理[J].第三军医大学学报,2009,31(4):370-371.

[3]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社，2012:774.

[4]马法,梁俊君,刘常权,等． 去骨瓣减压术后皮瓣下积液的治疗[J]． 中国现代神经疾病杂志,2008,8(4):364-365.

[5] 杨勇,陈世洁,吴明灿,等.腰大池置管引流治疗去骨瓣减压术后皮瓣下积液的体会[J] .现代中西医结合杂志学,2011,20(18):2 301.

[6]许新强,孟少华,李耀泽,等.去骨瓣减压术后皮瓣下积液的治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(7):84-85.

(收稿2014-09-23)