不同剂量叶酸联合B族维生素治疗维持性血液透析患者高同型半胱氨酸血症的效果观察

刘琦，张一帆，邵国建，郑约楠，李剑菲，邵玲就，胡小明

（温州市中心医院 肾内科，浙江 温州 325000）

·临 床 经 验·

不同剂量叶酸联合B族维生素治疗维持性血液透析患者高同型半胱氨酸血症的效果观察

刘琦，张一帆，邵国建，郑约楠，李剑菲，邵玲就，胡小明

（温州市中心医院 肾内科，浙江 温州 325000）

目的：探讨叶酸联合B族维生素降低血清同型半胱氨酸（Hcy）及改善心脏结构的最适剂量。方法：将本院血液透析中心120例血液透析（HD）患者作为研究对象，分为4组，每组30例，A组（叶酸片0 mg/d+维生素B6片60 mg/d+维生素B12片0.5 mg/d），B组（叶酸片5 mg/d+维生素B6片60 mg/d+维生素B12片0.5 mg/d），C组（叶酸片15 mg/d+维生素B6片60 mg/d+维生素B12片0.5 mg/d），D组（叶酸片30 mg/d+维生素B6片60 mg/d+维生素B12片0.5 mg/d）。采集第1次HD前、后血样、实验半年时HD前血样及实验结束时患者最后一次HD前血样进行Hcy检测。同时在第1次HD、治疗半年及结束时检测血浆叶酸、维生素B12、血胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、颈动脉B超、心超，以上指标均在HD前进行。观察时间为1年。选取30名健康体检者作为对照组，在实验开始时测定一次Hcy浓度。结果：HD患者Hcy明显高于健康对照组。HD患者服用叶酸联合B族维生素后血浆叶酸水平升高显著，Hcy浓度下降，尤其是B组和C组。D组服用叶酸剂量虽增加但叶酸水平未见相应增加，反而有下降趋势，且Hcy亦未进一步下降。同时发现血浆叶酸浓度与Hcy呈非线性负相关。左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室重量指数（LVMI）在服用叶酸组有下降，尤其是B组和C组，D组未见进一步下降。结论：服用叶酸剂量在5～15 mg/d之间可最有效改善心脏结构，降低Hcy，因此可作为叶酸服用的最适剂量。

叶酸；B族维生素；血液透析；同型半胱氨酸

心血管疾病是我国血液透析（hemodialysis，HD）患者主要死因之一。通过干预传统危险因素，HD患者心血管事件发生率虽有所下降，但仍高于普通人群，由此发现了高同型半胱氨酸血症（hyper homocysteine，HHcy）、钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进等非传统因素的存在。但目前HHcy在慢性肾脏病特别是HD患者心血管疾病发生发展中的作用并未得到重视，对这一危险因素的临床研究也相对较少。田津生等[1]研究发现，不同HD方式如血液透析滤过或血液滤过、血液灌流可降低血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）浓度，但效果不肯定，且费用较高，推广困难。目前已知，降低血清Hcy最安全有效且经济的措施是补充叶酸及B族维生素。因此本研究通过比较不同剂量叶酸联合B族维生素治疗HHcy的疗效，从而找到叶酸的最适剂量。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取在2014年2月至2015年2月在我院血液透析中心HD超过半年的患者120例，其中男65例，女55例。每周HD时间均为12 h。排除可能干扰血Hcy、血脂测定结果的疾病如肿瘤、感染、家族性高胆固醇血症、活动性自身免疫性疾病的患者，及近1个月曾行高通量透析、血液透析滤过、血液灌流的患者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组：将120例HD患者分成4组，每组30例。A组：叶酸片0 mg/d+维生素B6片60 mg/d+维生素B12片0.5 mg/d；B组：叶酸片5 mg/d+维生素B6片60 mg/d+维生素B12片0.5 mg/d；C组：叶酸片15 mg/d+维生素B6片60 mg/d+维生素B12片0.5 mg/d；D组：叶酸片30 mg/d+维生素B6片60 mg/d+维生素B12片0.5 mg/d）。A组，男18例，女12例，平均年龄（55.60±12.64）岁，透析龄（37.20±20.20）月；B组，男17例，女13例，平均年龄（59.13±12.53）岁，透析龄（32.40±20.02）月；C组，男16例，女14例，平均年龄（56.63±11.65）岁，透析龄（40.05±33.02）月；D组男14例，女16例，平均年龄（55.53±19.23）岁，透析龄（40.93±21.50）月；4组对象在年龄、性别、透析龄方面均匹配，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验观察时间为1年，其余常规治疗如血透时抗凝、控制血压、纠正贫血、调整钙磷代谢等不变，使患者在实验期间血压、钙磷水平及血红蛋白情况均维持基线水平。同时选取30例健康体检者作为对照组，在实验开始时测定血Hcy一次。

1.2.2 检查时间：采集HD患者入选后第1次HD前、后血样，实验半年时HD前血样及实验结束时最后1次HD前血样进行Hcy检测。并予检测叶酸、维生素B12、血胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、颈动脉B超、心超，以上各项指标均于入选时检查1次，后每半年检查1次，均在血透前进行。

1.2.3 采血方法：HD患者透析前采血：使用动静脉内瘘者为保证取血之前动脉针内无盐水和/或肝素，故暂不予冲洗穿刺针，从动脉端取血，以免标本稀释；使用半永久性置管及临时置管患者抽取血样时使用新的注射器及标本容器，遵循无菌操作原则，从置管的动脉端抽取血液。透析后采血：透析结束时，减慢血液流量至50～100 mL/min，并持续15 s左右，从最接近患者的动脉端采集透析后血样。

1.2.4 透析材料：采用F7HPS空心纤维血液透析器（费森尤斯医药用品有限公司），有效膜面积1.6 m2，Kuf为16 mL/（h·mmHg），所有透析器均单次使用。透析机型号为FreseninsMediacal Care 4008B（德国费森尤斯公司）和GAMBROAK96（德国金宝公司）。透析液为碳酸氢钠透析液。

1.2.5 各项指标检测方法及仪器：血清Hcy检测方法为双试剂循环酶法，总胆固醇及甘油三脂检测采用酶法，高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇检测为直接法，上述指标检测仪器为Olympus 5400全自动生化分析仪。叶酸、维生素B12为化学发光法，其检测仪器为Back man DXI 800。颈动脉B超及心超测量均采用GE Vivid E9彩色超声诊断仪，M5S探头，外接Echopac数字超声工作站，装有包括定量组织速度成像（QTVI）在内的图像分析与后处理软件。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS18.0统计软件进行多元回归分析。数据资料用表示。成组资料进行方差分析，有显著差异时，再进行成组t检验，各组组内采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和实验组实验开始时的Hcy水平 对照组Hcy为（7.83±2.67）μmol/L，实验组实验开始时Hcy为（33.28±20.16）μmol/L，明显高于对照组，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 Hcy的相关影响因素 对可能影响Hcy的因素采用多元回归分析，结果发现血浆叶酸浓度、透析龄与Hcy相关（t值分别为-4.11和-2.26，P值分别为0.00和0.03），再根据直方图及PP图结果确定其为非线性负相关。其他因素如维生素B12、血胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、颈动脉斑块厚度、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVDd）、左心室重量指数（left ventricular mass index，LVMI）、左心室室间隔厚度（left interventrucular septumdepth，LIVSD）、左心室后壁厚度（left ventrucular posterior wall depth，LVPWD）、左心室射血分数（left ventrucular ejection fraction，LVEF）均与Hcy无关。

2.3 不同剂量叶酸治疗的效果 实验结束时发现B组及C组血浆叶酸浓度随叶酸剂量增加而增加，与A组比差异有统计学意义（P值均为0.01），Hcy水平随之相应下降，与A组比差异也有统计学意义（P值分别为0.04和0.01）。D组虽然叶酸剂量最大但血浆叶酸浓度反而下降，Hcy水平也未进一步下降。C组的LVDd在实验结束时比其他组均小，且与A组及B组比较差异有统计学意义（P值分别为0.04和0.02）。C组和D组的LVMI值实验结束时比其他2组均低，且与B组比差异有统计学意义（P值为0.00）。见表1。

2.4 各组组内比较 C组实验结束时Hcy、血浆叶酸浓度、LVDd、LVMI与实验开始时比较差异均有统计学意义（P值分别0.03、0.01、0.01和0.01）。B组叶酸浓度实验结束时较开始时明显升高，差异有统计学意义（P值为0.00）。实验半年时B组和C组的血浆叶酸浓度与开始时比较均有升高，且差异有统计学意义（P值分别0.00和0.03）。见表1。

表1 各组Hcy、叶酸、LVDd、LVMI检测结果（n=20，）

表1 各组Hcy、叶酸、LVDd、LVMI检测结果（n=20，）

与A组比：aP＜0.05；与B组比：bP＜0.05；与实验开始比：cP＜0.05

组别时间Hcy（μmol/L）叶酸（mg/L）LVDd（cm) LVMI A组实验开始40.22±33.099.68±7.445.26±0.75175.47±48.76半年45.93±42.5010.11±7.635.01±1.0195.77±55.21实验结束37.30±28.6410.30±6.354.89±0.59202.62±47.19 B组实验开始29.21±6.3212.82±9.215.07±1.06205.43±63.09半年25.61±7.8622.97±5.40c5.06±1.12225.11±62.50实验结束25.39±6.38a22.75±5.49ac5.04±1.13234.47±89.41 C组实验开始31.71±16.9217.61±9.464.85±0.93175.93±67.27半年29.70±24.3522.12±6.31c4.68±0.88167.34±59.28实验结束22.51±7.83ac22.87±5.71ac4.28±1.14abc159.10±44.86bcD组实验开始31.98±24.2115.39±9.224.20±0.22160.75±35.55半年30.35±12.1220.93±7.33c4.25±0.50161.50±45.22实验结束28.73±11.2818.58±8.44 4.44±0.56163.69±78.03b

2.5 透析对Hcy的影响 HD患者透析开始时透前测Hcy为（33.29±22.16）μmol/L，透后测Hcy为（33.14±22.12）μmol/L，两者差异无统计学意义，故推断单次血透对Hcy清除不理想。

3 讨论

对我国五省市自治区1千余名慢性肾脏病患者进行调查发现，冠心病的发病率为16.5%，大血管动脉粥样硬化性疾病发生率为31.5%，同时发现HD患者冠心病的发生率最高（为20%）[2]。HHcy作为HD患者心血管事件的危险因素之一正逐渐受到重视。Hcy主要刺激血管平滑肌细胞增生以及促进斑块形成并加快凝血，导致动脉粥样硬化，同时亦能导致心脏结构异常，诱发心血管疾病发生。

本实验对照组Hcy为（7.83±2.67）μmol/L，明显低于HD患者的（33.28±20.16）μmol/L。清除HD患者体内毒素的唯一方法就是血液透析。因此陈朝生等[3]对HD患者进行长期高通量血透，但结果发现患者血清Hcy无显著减少。本研究中Hcy透后为（33.14±22.12）μmol/L，与透前的（33.29±22.16）μmol/L比较稍有下降，但差异无统计意义，这与文献[4]研究结果相一致，其原因可能为70%以上的Hcy与蛋白结合，HD只能清除游离的Hcy，因此使用不同HD方式能够降低血清Hcy水平，但长期效果不显著。

Hcy是由蛋氨酸去甲基后形成的一种含硫氨基酸，是蛋氨酸的中间产物，具有多种生物学效应。Hcy在体内主要代谢途径：①Hcy与丝氨酸缩合为胱硫醚的反应，又称转硫化途径：反应由胱硫醚合成酶催化，维生素B6为辅酶，缩合成胱硫醚和水。胱硫醚在以维生素B6为辅酶的γ-胱硫醚酶催化下分解为胱氨酸和α-丁酮酸。②重新甲基化再生成蛋氨酸，再甲基化途径：以维生素B12作为辅因子，在蛋氨酸合成酶（methionine synthetase，MS）作用下，反应中能使5-甲基-四氢叶酸转变为四氢叶酸，供出的甲基由Hcy获得形成蛋氨酸。由Hcy的代谢途径可以看出叶酸、维生素B6、维生素B12作为辅酶，在Hcy的代谢中起着不可忽视的作用，缺乏上述辅酶可引起HHcy。目前已知，降低血清Hcy最安全有效且经济的措施是补充叶酸及B族维生素。

国内使用不同剂量叶酸片联合维生素B片治疗HD患者HHcy的研究较少，基本上以单独使用叶酸治疗为主。左力等[5]研究发现，单纯口服叶酸结合HD治疗不能完全纠正HD患者HHcy，且随着叶酸剂量的增加Hcy浓度并没有呈下降趋势。这与本研究中将叶酸剂量由15 mg/d升至30 mg/d，血浆叶酸浓度未升高且Hcy未见下降相一致。Ossareh等[6]通过对80位HD患者分别给予5 mg/d和15 mg/d叶酸进行2个月的治疗，结果发现增加叶酸剂量能降低Hcy浓度且2组间比较差异有统计学意义，但临床效果甚微，故建议延长实验时间及联合其他维生素进行进一步研究。本研究采用叶酸（5～15 mg/d）联合B族维生素治疗HD患者，实验时间延长至1年，结果发现Hcy较前明显下降，且差异有统计学意义，这与王琰等[4]在给HD患者服用叶酸及维生素B12后血清Hcy下降的结果基本一致。

另外，长期服用叶酸联合B族维生素可降低Hcy，可能使动脉粥样硬化的发生率下降[7]。慢性肾脏病终末期患者同时服用叶酸、甲钴胺及维生素B6可减少心血管疾病的发生[8]。Azadibakhsh等[9]将36例HD患者随机分为4组进行为期8周的研究，结果发现叶酸15 mg/d联合维生素B12 1 mg/d能有效降低Hcy，但例数少，观察时间短，且未能进一步研究降低Hcy对心血管事件发生率的影响。本研究使用叶酸联合B族维生素治疗1年后，LVDd、LVMI与实验开始时比较差异均有统计学意义，证实这一治疗方案可以改善HD患者心脏结构。

综上所述，叶酸联合B族维生素治疗能有效降低血清Hcy，改善心脏结构，且5～15 mg/d可作为叶酸服用的最适剂量。

[1] 田津生, 张怡静, 安松. 不同血液净化方式对晚期糖基化終末产物、同型半胱氨酸及炎性因子的影响[J]. 疑难病杂志, 2012, 11(11): 851-853.

[2] 侯凡凡, 马志刚, 梅长林, 等. 中国五省市自治区慢性肾脏病患者心血管疾病的患病率调查[J]. 中华医学杂志, 2005, 85(7): 458-463.

[3] 陈朝生, 徐玉兰, 梅晓蓉, 等. 长期高通量血透对血浆同型半胱氨酸及β 2-微球蛋白和炎症因子的影响[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2008, 9(5): 433-435.

[4] 王琰, 丁修冬, 褚衍闯, 等. 叶酸、维生素B12对慢性肾衰血液透析患者血清同型半胱氨酸的影响[J]. 中国误诊学杂志, 2010, 10(4): 787-788.

[5] 左力, 王梅, 魏弘, 等. 维持性血液透析患者高同型半胱氨酸血症的影响因素和大剂量叶酸治疗的效果[J]. 中华肾脏病杂志, 2002, 18(5): 327-330.

[6] Ossareh S, Shayan-Moghaddam H, Salimi A, et al. Different doses of oral folic acid for homocysteine-lowering therapy in patients on hemodialysis: a randomized controlled trial[J]. Iran J Kidney Dis, 2009, 3(4): 227-233.

[7] 于立妍, 王华亭, 王红艺, 等. 同型半胱氨酸血症的治疗概况和进展[J]. 国际老年医学杂志, 2010, 31(5): 207-210.

[8] 彭有道. 慢性肾脏病的心血管并发症危险因素及其防治进展[J]. 医学综述, 2010, 16(13): 2035-2038.

[9] Azadibakhsh N, Hosseini RS, Atabak S, et al. Efficacy of folate and vitamin B12 in lowering homocysteine concentrations in hemodialysis patients[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2009, 20(5): 779-788.

（本文编辑：丁敏娇）

The effect of diffrent doses of folic acid combined vitamin B to treat hyper homocysteine in maintenancehemodialysis patients

LIU Qi, ZHANG Yifan, SHAO Guojian, ZHENG Yuenan, LI Jianfei, SHAO Lingjiu, HU Xiaoming. Institute of Nephrology, the Center Hospital of Wenzhou, Wenzhou, 325000

Objective: To study the the optimum dose of folic acid combined vitamin B to reduce the serum Hcy and improve cardiac structure. Methods: One hundred and twenty HD patients in our hemodialysis center were divided into 4 groups (each 30 patients). Group A (folic acid 0 mg/d+vitamin B6 60 mg/d+vitamin B12 0.5 mg/d), Group B (folic acid 5 mg/d+vitamin B6 60 mg/d+vitamin B12 0.5 mg/d), Group C (folic acid 15 mg/ d+vitamin B6 60 mg/d+vitamin B12 0.5 mg/d), Group D (folic acid 30 mg/d+vitamin B6 60 mg/d+vitamin B12 0.5 mg/d). To tset Hcy before and after the first HD, at the middle and the end of the experiment in HD patients. The plasma folate concentration, vitamin B12, blood cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, triglycerides, carotid ultrasound, cardiac ultrasound, were tested before hemodialysis at the begin, middle and end of the experiment. The study time was one year. Thirty healthy physical examinations were selected as the control group. Results: Hcy in HD patients was significantly higher than that of controls. After taking folic acid combined B vitamins in HD patients, plasma folate concentration significantly rised, and the Hcy concentration decreased, especially in group B and group C. Folic acid dosage was increased in group D but plasma folate concentration did not rise, and Hcy also did not decline further. The plasma folate concentration was negatively related to the Hcy. Left ventricular end-diastolic diameterand and left ventricular mass index declined in groups of taking folic acid, especially in group B and group C, but did not decline further in group D. Conclusion: Taking folic acid dosage between 5-15 mg/d can be most effectively improved cardiac structure, reduced Hcy, therefore it can be used as taking the optimal dose of folic acid.

folic acid; vitamin B; hemodialysis; homocysteine

R459.5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.07.014

2014-03-24

温州市科技局科技计划项目（Y20140300）。

刘琦（1978-），女，浙江温州人，主治医师，硕士。