纵隔肿瘤导致异位ACTH综合征的临床病理特点分析与外科治疗研究

李志龙

（中国医科大学附属第一医院鞍山医院，辽宁 鞍山 114000）

纵隔肿瘤导致异位ACTH综合征的临床病理特点分析与外科治疗研究

李志龙

（中国医科大学附属第一医院鞍山医院，辽宁 鞍山 114000）

目的分析纵隔肿瘤导致异位促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征的临床病理特点，并总结其外科治疗方法。方法回顾分析32例纵隔肿瘤导致异位ACTH综合征患者的临床资料，总结其临床病理特征以及外科治疗经验。结果32例患者均具有异位ACTH综合征典型临床表现，9.38%具有局部肿瘤症状；胸腺类癌是最为常见的原发肿瘤（50.00%），其次为其他纵膈神经内分泌瘤（25.00%），其余占25.00%；外科手术治疗后血糖、血压及血钾基本恢复正常，ACTH显著降低（P＜0.05）。结论纵隔肿瘤导致异位ACTH综合征的原发肿瘤多源于胸腺，以胸腺类癌最为常见，外科手术治疗可获得较为理想的近期疗效。

异位ACTH综合征；纵隔肿瘤；临床病理特点；外科治疗

异位促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征是一种常见库欣综合征，占库欣综合征总数的10%～25%。肿瘤导致异位ACTH综合征可由高恶性肿瘤诱发，也可由恶性程度相对较低的神经内分泌肿瘤等诱发，以胸部肿瘤最为常见，其中，30%是由于纵膈肿瘤所致[1]。本研究回顾分析了32例纵隔肿瘤导致异位ACTH综合征患者的临床资料，旨在分析其临床病理特点以及外科治疗经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2005年1月至2014年12月，我院收治的纵隔肿瘤导致异位ACTH综合征患者32例，均具有完整的临床资料，术前经胸片、胸腹部CT检查以及头颅MRI检查，明确存在纵膈肿瘤，并排除垂体瘤、肾上腺以及腹部等其他部位肿瘤患者。男19例，女13例，年龄19～72岁，平均（42.36±3.24）岁；病程1～17个月，平均（4.12± 0.53）个月。

1.2 临床表现及实验室检查：患者均具有多毛、痤疮、体质量增加、乏力以及高血压等系列库欣综合征典型临床表现，均具有血皮质醇以及24 h尿游离皮质醇水平升高，具有明显的血ACTH水平升高。3例（9.38%）具有胸痛及咳嗽等局部肿瘤症状，女性患者中有11例（84.62%）具有月经紊乱症状；6例（18.75%）合并肺部感染；3例（9.38%）合并尿路结石；28例（87.50%）高血压，29例（90.63%）低钾血症，24例（75.00%）糖尿病或者糖耐量异常。经大剂量地塞米松抑制试验结果显示，25例（78.13%）不受抑制。

表1 32例异位ACTH综合征患者的病理结果

表2 32例异位ACTH综合征患者手术前后实验室指标比较（）

表2 32例异位ACTH综合征患者手术前后实验室指标比较（）

时间 例数 血钾(mmol/L) 血糖(mmol/L) 8:00血皮质醇(nmol/L) 血ACTH(pg/L)术前 32 2.75±0.13 9.29±1.73 1402.3±356.8 310.65±76.22术后 32 3.84±0.52 6.48±1.39 709.4±198.6 75.84±15.31

1.3 影像学检查：胸片检查显示，3例（9.38%）呈阳性，32例（100.00%）胸部增强CT检查均呈阳性，其中，29例为前纵膈，3例为中纵膈；经垂体MRI检查均未见异常，30例（93.75%）存在双侧肾上腺增生。

1.4 治疗方法：患者确诊后均接受外科手术治疗，术前均予以补钾至血钾＞3.2 mmol/L，并控制血压、血糖水平。视肿瘤生长部位以及影像学表现选择手术路径及方式，其中，20例行胸骨正中开胸手术，6例行电视胸腔镜手术，6例行后外侧开胸手术。10例患者行纵膈肿瘤切除术，20例行胸腺肿瘤以及残余胸腺切除术，2例行胸腺扩大切除前纵膈清扫术。手术切除病理组织均送至病理检查。术后予以常规处理，并予以糖皮质激素替代治疗1～2周，并积极予以补钾、控制血糖及血压等常规治疗。

1.5 病理检查：手术病理组织标本均以10%中性福尔马林固定，常规进行石蜡包埋、切片以及HE染色，并作免疫组化染色检查。抗原主要有ACTH、肿瘤嗜铬蛋白A（CgA）、神经特异性烯醇化酶（NEC）以及突触融合蛋白（Syn）。

1.6 统计学分析：数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（）表示计量资料，经t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果：引起异位ACTH综合征的纵膈肿瘤类型以胸腺类癌（50.00%）占主要地位，其次为纵隔神经内分泌癌等25.00%。其中，肿瘤来源主要分布在胸腺，占62.50%（20/32）。肿瘤部位多分布在前纵膈90.63%（29/32）。免疫组化检查显示，肿瘤ACTH多呈阳性，见表1。

2.2 手术效果：32例患者均顺利完成手术治疗，无死亡病例及严重手术并发症，未发生皮质醇危象，术后1～2周内均痊愈出院。术后7d复查血皮质醇以及ACTH均明显下降，血钾、血糖及血压水平基本恢复正常，术后各项实验室指标均较术前显著降低（P＜0.05），见表2。

3 讨 论

异位ACTH综合征主要是指垂体外其余组织分分泌出过量ACTH所致症候群，多因垂体外肿瘤所致。寻找分泌出ACTH的异常病灶是临床治疗异位ACTH综合征的关键。在异位ACTH综合征患者中，分泌出ACTH的肿瘤可分为显性和隐性两类，其中，显性肿瘤通常无典型库欣综合征临床表现，而隐性肿瘤的恶性程度相对较低，病程较长，多具有典型库欣综合征临床表现[2]。由于隐性肿瘤所致异位ACTH综合征的临床表现与柯兴氏病相似，往往容易误诊而忽略了对肿瘤病灶的寻找，导致治疗不当而延误病情[3]。

本组32例患者均存在多毛、痤疮、体质量增加、乏力以及高血压等系列异位ACTH综合征典型临床表现，仅9.38%患者存在局部肿瘤症状，认为纵膈肿瘤所致异位ACTH综合征的肿瘤病灶多为隐性肿瘤。因此，积极采用影像学方法进行检查，应用胸腹部CT检查尤其是胸部增强CT检查，能够及时发现隐性纵膈肿瘤，而应用头颅MRI检查则能够鉴别有无垂体肿瘤[4]。纵膈肿瘤所致异位ACTH综合征中，以胸腺类癌占主要地位，占50.00%，其次为其他纵膈神经内分泌瘤，占25.00%。从组织来源分布而言，肿瘤多源于胸腺，本组占62.50%；从解剖位置而言，以前纵膈（90.63%）分布最多，提示胸腺类癌是诱发异位ACTH综合征的常见纵隔肿瘤。免疫组化检查结果显示，28例（87.50%）患者ACTH呈阳性，提示切除肿瘤为分泌ACTH的主要来源，与陈野野等[5]报道一致。

对于纵隔肿瘤导致异位ACTH综合征的治疗，在明确原发肿瘤后及时采取手术治疗是关键。对于早期发现的肿瘤灶，宜实施根治性手术，多可获得较好的临床预后[4]。由于异位ACTH综合征患者常伴有低血压症状，如不及时纠正可能诱发严重心律失常甚至危及生命，故术前应积极予以补钾和保钾利尿剂，以确保麻醉及手术安全性。术中应严格遵循肿瘤外科手术治疗原则，在彻底切除肿瘤灶以及淋巴结的同时，最大限度地保留患者的正常组织，避免肿瘤切除不全或者转移等[5]。对于术后是否需要立即予以激素替代治疗，目前尚缺乏统一定论。本组32例患者术后均予以替代治疗，疗程1～2周，术后均未见皮质醇危象以及感染等严重并发症，无手术死亡病例，术后血糖、血钾、血皮质醇以及ACTH等均降低至正常水平或接近正常水平。

总之，纵隔肿瘤导致异位ACTH综合征的肿瘤灶多源于胸腺，主要是由于胸腺类癌等引起，缺乏典型肿瘤局部症状。早期结合影像学检查及实验室检查等明确诊断原发肿瘤，并采取外科手术配合术后激素替代治疗，多可获得良好临床预后。

[1]袁岚,许辉琼,王允等.纵隔肿瘤致异位ACTH综合征的临床分析及护理[J].华西医学,2008,23(3):622-623.

[2]陈野野,李单青,秦应之等.胸腺肿瘤所致异位促肾上腺皮质激素综合征[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,(22):9902-9907.

[3]杨良,许林海,邓震宇等.肺癌致异位促肾上腺皮质激素综合征的临床分析[J].中国综合临床,2010,26(10):1068-1070.

[4]张金苹,蔡晓频,帅英等.异位促肾上腺皮质激素综合征临床诊断策略探讨[J].中国医刊,2012,47(1):42-44.

[5]隋婧,郭辉,王毅等.异位ACTH综合征的临诊应对[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(8):714-718.

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1671-8194（2015）08-0094-02