经内镜逆行性胰胆管造影术后并发症的危险因素和预防

边 佺，顾俊平，刘胜利

经内镜逆行性胰胆管造影术后并发症的危险因素和预防

边 佺，顾俊平，刘胜利

经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）目前已经成为临床上常见的诊断及治疗手段，被广泛用于胆道及胰腺外科。因其是一项有创的操作，不可避免地会造成一些术后并发症，如胰腺炎，胆道感染，出血，穿孔等。和其他操作一样，并发症的出现与患者自身因素及操作者的经验密切相关。临床医生熟练掌握各种适应症、禁忌症以及其他相关危险因素可以有效地减少和预防并发症的发生，从而提高操作的安全性。

经内镜逆行性胰胆管造影；并发症；危险因素

自从1968年首次被报道，经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP），已成为当前诊治胰胆管疾病最常用的方法之一，ERCP可分为诊断性ERCP和治疗性ERCP，随着磁共振胰胆管成像(MRCP)等无创检查的出现和不断发展，诊断性ERCP已经逐步被取代，而治疗性ERCP也随着技术手段的提高和操作器械的发展已经逐渐成为治疗胆胰管疾病的标准手术方法，如治疗胆总管结石、胆道梗阻、急慢性胰腺炎以及胆道术后并发症等。但是由于其本身是一个侵入性的操作，所以不可避免可能会出现一些术后并发症，如胰腺炎，胆道感染，出血，穿孔，心肺疾病等。因此预防ERCP术后并发症的发生率和其危险因素对于提高操作的安全性有着更大的作用。

1 ERCP术后并发症

国外的研究报道，ERCP术后短期并发症的发生率大约为5%～10%[1-4]。在不同的研究中，其发生率的差别较大，这可能是由于其ERCP术后并发症的诊断标准不同，手术操作的难易程度不同，以及操作方法存在不同造成的。目前国外公认的ERCP术后并发症的诊断标准是由Cotton等人提出的[5]（见表1）。以往ERCP术后胆道感染是最常见的术后并发症，但随着治疗技术的不断成熟，消毒方法的不断改进，术后胆道感染的发生率不断降低，而因治疗性ERCP比例不断升高，ERCP术后胰腺炎逐渐成为了ERCP术后最常见的并发症。

目前国外已经有很多关于ERCP术后总的并发症危险因素的多因素分析研究（见表2）。在怀疑有Oddi氏括约肌功能障碍的患者中，其ERCP术后并发症的发生率可高达20%，在胆管结石取石的患者中，其术后并发症的发生率一般低于5%。出血主要发生在行内窥镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)的患者中，尤其是伴有凝血功能障碍的患者。穿孔多发生在EST术后或是毕Ⅱ吻合术后患者中，由于穿孔的发生率很低，所以其危险因素很难确定。

表1 ERCP术后胰腺炎的诊断标准[5]

表2 ERCP术后总的并发症的危险因素[5]

1.1 胰腺炎 胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症。ERCP术后患者中，75%会出现暂时性的血淀粉酶升高，但并不是所有都会发生胰腺炎。在一篇综合21篇研究的Meta分析中，行ERCP后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)的发生率达到0.5%(1.6%～15.7%)[6]。儿科中PEP发生率与成人相类似。

1.1.1 发生机制与危险因素 PEP的发生机制目前还不完全清楚，目前多认为是多种因素共同作用的结果，包括机械性、化学性（包括酶学等）、微生物性及电热损伤性因素等。

许多因素与PEP的发生有关，可大致分为患者相关（如性别、年龄等）、操作相关（如内镜下十二指肠乳头括约肌切开）等。多篇回顾性研究对下列许多危险因素进行了研究，诸如年轻患者、女性、球囊扩张、既往PEP史、胆红素正常、胰管注射、胰管括约肌切开、预切开等，认为这些因素具有协同作用。例如Freeman等人的研究证实胆红素正常并且合并有十二指肠乳头括约肌功能障碍（SOD）的女性患者发生PEP的几率要比正常患者高（18%∶1.1%）[7]。

1.1.2 患者相关因素 多篇多因素分析指出，年轻患者、SOD、既往PEP史、胆红素正常是PEP的独立危险因素。与年轻的患者相比，年老患者的胰腺外分泌腺萎缩，外分泌功能下降，这可能是其术后胰腺炎发生率较低的原因。以往有人认为女性也是PEP的危险因素，但最近有研究指出女性患者ERCP术后胰腺炎的发生率较高的原因是由于SOD在女性中多见，而SOD是ERCP术后胰腺炎的独立危险因素[8]，在怀疑有SOD的患者中出现PEP的机率要比正常患者高约（20%～25%），但其机理目前还不得而知。李兆申等人的研究认为有胰腺病基础的患者ERCP术后发生高淀粉酶血症及急性胰腺炎机率较非胰腺疾病患者明显增高，应采取必要的预防措施[9]。但慢性胰腺炎是个例外，有研究指出他能降低PEP的发生率，这是由于胰腺外分泌腺的萎缩和酶活性的降低所致[7]。目前还没有确实的证据表明毕Ⅱ吻合术，壶腹周围憩室，较细的胆总管等因素与PEP的发生有关。

1.1.3 操作相关因素 ERCP术中操作一直被认为是影响PEP发生的重要因素。EST是否是PEP发生的危险因素仍存在争论，EST是目前治疗性ERCP过程中十分常见的操作，由于胰管对于电切引起的热损伤十分敏感，引起周围组织水肿，导致胰管暂时性阻塞从而引发PEP，很多研究都认为EST 是PEP的危险因素，但是它引起的胰腺炎相对较轻，可能是由于EST后胰管内压力降低所致[10]。胰管切开是目前公认的PEP发生的危险因素[7，11]，但这些患者发生重症胰腺炎的机率较低，可能是由于术中通常会放置胰管支架引流胰液。而另一些因素如操作者熟练度、插管次数、预切开都会影响PEP的发生，插管次数过多可能会引起十二指肠乳头水肿，导致胰液引流不畅[12]，而预切开引起PEP的原因与其类似，它是由于热损伤导致的乳头水肿，从而诱发胰腺炎，而预切开多用于插管困难的患者，这两者对于PEP发生的影响还有待进一步研究。括约肌测压最早也被认为是PEP发生的危险因素，但是最近的研究认为由于括约肌测压多用于SOD的患者，而SOD本身就是高风险因素，PEP的发生其实与括约肌测压无关[7]。十二指肠乳头扩张术曾经被认为可以替代EST，以减少出血的风险，但是最近的两篇Meta分析表明十二指肠乳头扩张相比于EST会明显提高PEP的发生率[13-14]。见表3。

表3 ERCP术后胰腺炎的危险因素[7]

1.1.4 预防措施 熟悉PEP的危险因素能让医师更准确的评估发生PEP的机率，并采取一定的预防措施。

1.1.4.1 患者的选择 选择合适的患者可以减少PEP的发生，对于部分胆胰管系统的疾病的诊断，我们可选用其他检查来取代ERCP，如MRCP，经皮经肝胆管引流术(PTCD)，超声内镜等。术前应充分评估患者的PEP相关的危险因素，对于高危患者或术中可能不采取治疗措施的患者应尽量选用其他更安全的方法，尽量减少ERCP术后相关并发症的发生。

1.1.4.2 药物预防 目前有很多种药物被用来预防ERCP术后胰腺炎的发生，这些药物通过阻断或改善爆发性的炎症反应来达到预防的目的。目前对于药物预防ERCP术后胰腺炎的研究很多，常见的一些研究药物包括生长抑素及其类似物，低分子肝素，皮质类固醇激素，加贝酯，非甾体类抗炎药，硝酸甘油等，但目前并没有公认的预防药物。而除了12 h静脉注射加贝酯外，双氯芬酸是比较有希望的预防药物，多篇Meta分析证明预防使用吲哚美辛或双氯芬酸能有效的减少ERCP术后胰腺的的发生[15]。但仍需进一步的评估。

1.1.4.3 技术改进 预防性胰管支架：多篇前瞻性研究指出临时性的胰管支架能有效的降低PEP的发生率和严重程度，尤其是对于那些高风险患者，如行胰管切开、预切开、球囊扩张的患者，或SOD患者合并EST患者等（见表4）[16-18]。但对此项技术不熟悉的操作者一定要慎用，因为一旦胰管支架放置失败，可能会增加PEP发生的机率及其严重程度[19]。而且胰管支架本身也会导致相应的并发症，如支架移位，胰管的损伤甚至是穿孔。一项研究指出，对于胰管正常患者使用传统的管径为5F或更粗的聚乙烯胰管导管时，胰管或胰腺损伤的机率高达80%。20预防性的胰管支架应在几周后移除。最近的一篇研究指出[21]，取出预防性胰管支架时也可能会导致胰腺炎的发生，所以只有对于高风险的患者行预防性胰管支架才有意义。

导丝引导插管技术：通过在注射造影剂之前用导丝进行插管，明确导丝在胆管内在置入导管注入造影剂，可避免造影剂进入胰腺，可降低PEP的发生[22-23]，一些前瞻性研究指出使用导丝引导插管技术PEP的发生率为0～3%，而未使用此技术的PEP发生率为4%～12%[22]。

表4 胰管支架对PEP的预防作用

此外操作者的熟练程度已被公认为是影响ERCP术后胰腺炎发生率的重要因素之一，操作熟练的医师能减少插管次数，降低导管误入胰管的机率，能有效的减少ERCP术后的发生。

1.2 胆管炎和胆囊炎 ERCP术后胆管炎也是较为常见的并发症，严重者会引起脓毒血症，甚至导致患者的死亡。目前国外报道的ERCP术后胆管炎的发生率低于1～5%[3，7，24]。其危险因素包括在恶性梗阻性疾病中放置支架、黄疸、原发性硬化性胆管炎、操作者经验不足、残余结石和胆汁不充分的引流[25-26]。这其中最核心的因素是胆汁引流不畅，在操作过程中肠道细菌不可避免的会进入胆道系统，一旦胆汁排出不畅，肠道细菌及造影剂会淤积在胆管中，进而引起胆道感染，胆汁引流不畅还会引起胆道内压力的升高，淤积胆汁中的细菌或内毒素就可能突破胆血屏障，逆行入血，造成败血症，严重者甚至导致患者的死亡。尤其是肝门胆管梗阻患者，其常合并有多支肝内胆管梗阻，很难通过鼻胆管及胆道支架将其充分引流，其发生ERCP术后胆管炎的风险要远高于一般患者。

ERCP术后胆囊炎是较少见的并发症，其发生率约为0.2%～0.5%。其危险因素包括胆囊结石和胆囊显影[25]。此外自膨式金属支架也会增加胆囊炎的风险，尤其是覆膜支架和胆囊管存在梗阻时。

1.2.1 预防胆道感染 对于肝门部恶性梗阻的患者应尽量避免往所有的肝内胆管都注入造影剂，对于显影的胆管，我们应将造影剂充分的引流出来。通过术前影像学检查结果指导放置胆道支架，不仅能减轻黄疸，还能有效的预防胆管炎的发生。一篇关于188名无法行手术治疗的恶性弹道梗阻患者的研究指出，使用气体造影剂比传统碘剂造影剂能明显降低其术后胆管炎的发生率（3%∶24%）[27]。

两篇Meta分析认为常规预防使用抗生素是无效的[28-29]，一篇调查了11年中11484名患者的单中心回顾性分析研究指出，虽然患者常规预防使用抗生素的比率从95%降至25%，但胆道感染的发生率也从0.48%降至0.25%。多因素分析指出只有经过胆道系统介入的移植术后患者才是胆道感染的危险因素[30]。

美国消化内镜学会上消化道内镜指南推荐对于存在或怀疑存在胆道梗阻，术后不能充分引流的患者（如肝门胆管癌，原发性硬化性胆管炎）应在ERCP术前预防使用抗生素，若术后胆道引流不充分时，应持续使用抗生素。抗生素应针对胆道菌群，如革兰氏阴性菌，肠球菌等。而当引流通畅时则不推荐使用抗生素，但也有例外，肝移植术后胆道梗阻的患者即使引流充分，持续性的使用抗生素也是有好处的。对于胰腺假性囊肿穿刺引流的患者是推荐预防使用抗生素的。此外，对操作器械进行规范性消毒以及提高操作技能也对预防ERCP术后感染有一定意义。

1.3 术后出血 虽然括约肌切开是ERCP术后出血的单独危险因素，但同时如肝硬化，凝血功能障碍、术前3 d服用抗凝药物、急性胆管炎、预切开等因素也是其危险因素[3，25，31，32]。术中出血可以用来预测迟发性出血，切开的长度、术前是否应用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药均不是ERCP术后出血的重要预测因素[25]。一个包含4561名患者的多中心研究指出，血液透析、术中肉眼可见的出血、高胆红素等是ERCP术后出血的危险因素[1]。而抗血小板治疗、预切开、急性胆管炎等与ERCP术后出血无关。

1.3.1 预防 首先对于术前服用抗凝剂的患者，建议停药10 d以上，凝血功能障碍的患者术前尽量予以纠正；术中要给予患者充分的麻醉，防止频繁呕吐引起贲门黏膜撕裂；对于合并有急性胆管炎的患者，我们可以先进行经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasohiliary drainage，ENBD)，引流胆汁，待胆管炎症水肿消退后再行括约肌切开术，这样发生术后出血的机率就会降低；对于合并有食管胃底静脉曲张的患者应操作轻柔；在切开时应选用混合电流，切速不宜过快，并且乳头切开的方向应注意；对于那些不可纠正的凝血障碍或严重的门静脉高压患者可以使用球囊扩张来代替括约肌切开，有人认为预先在切开部位的黏膜下注射肾上腺素可以预防出血的发生，但是其效果还没有得到证实。而一旦术中发生出血，不必惊慌，大多数的渗血可自行止住，出血较多较快的患者，我们可以进行喷洒或注射肾上腺素，内镜下双极电凝及钛夹止血等治疗[33]。术后应密切观察患者的一般情况，一旦出现呕血、黑便、血红蛋白下降过快等症状时，及时行内镜下止血治疗，倘若内镜止血失败，可行介入下动脉栓塞或外科手术治疗。

1.4 穿孔

1.4.1 发病机制 ERCP术后穿孔的发生率在0.1%至0.6%之间[3，25，34]，穿孔可分为3种类型：导丝或其他器械引起的穿孔；括约肌切开引起的壶腹周围穿孔；十二指肠镜引起的，距离壶腹较远的穿孔。其中导丝和其他器械引起的穿孔多发生在乳头部肿瘤的患者，由于肿瘤造成的胆管扭曲或其他原因造成管道急剧偏离时容易发生，坚硬的导丝可能更危险，现在多使用柔软的超滑导丝。括约肌切开引起的壶腹周围穿孔是ERCP术后最常见的穿孔，多出现在十二指肠后壁，腹膜后出现气体或造影剂可明确诊断。而壶腹远处的穿孔多由于十二指肠镜身过度曲镜结襻引起，这在毕Ⅱ式吻合术后的患者中较多见。一篇大样本的回顾性分析中指出穿孔的危险因素包括行括约肌切开、毕Ⅱ氏吻合术后、过长的操作时间、对胆道狭窄进行扩张、以及SOD[31]。但有一篇多中心的前瞻性研究指出只有恶性肿瘤和预切开与穿孔的发生有关[1]。

1.4.2 预防 穿孔最有效的方法就是操作轻柔，并尽量减少高风险操作的使用，如过度切开，原有括约肌切开的延长和预切开，尤其是对于那些年老体弱和壶腹周围肿瘤以及毕Ⅱ式吻合术后的患者，更应注意。对于壶腹周围有较大憩室或乳头过小的患者可采用EPBD术替代EST术。

穿孔的治疗由很多因素决定，如穿孔的位置、患者的状态、影像学检查等。通过鼻胆管和胃管进行引流并同时使用广谱抗生素进行抗炎治疗，可以使86%的患者痊愈。早期的诊断和治疗能明显的降低其严重程度和死亡率。

2 其他并发症

除了以上并发症外还有许多其他的并发症，如心肺并发症、肠梗阻、肝脓肿、憩室穿孔、十二指肠血肿、远处脓肿等大多数ERCP引起的出血多出现在括约肌切开后，诊断性ERCP后出血较罕见，通常在肿瘤患者活检后或静脉曲张的患者，急性胆管炎的患者中也比较常见。在一个包含21篇前瞻性研究的Meta分析中，ERCP术后出血的发生率为1.3% （95%CI:1.2%～1.5%），其中70%为轻度出血，同时ERCP术后出血分为即刻性出血和迟发性出血[6]。

3 术者操作经验与ERCP术后并发症

ERCP术者的经验与ERCP术后并发症的发生也有着密不可分的关系，但却很难做出科学评估。简单的对比并发症发生率显然是不科学的，因为不同年资医师所治疗患者的难易程度不同，一些很难处理的患者，如肝门胆管癌，肝移植术后胆管狭窄的患者多由高年资医师处理，而低年资医师多处理放置鼻胆管，取石等患者。而且目前对于高年资和低年资医师的定义也存在很大的争议。但是操作经验丰富的医师能显著降低ERCP术后并发症这一点是毋容置疑的。

操作经验的影响渗透在ERCP操作的每一个环节，从插管成功率，到注入造影剂的量及速度，到切开的位置及速度，到是否放置胰管支架等等，会影响所有ERCP术后并发症的发生。在一篇多中心的研究中，一年进行50例以上的ERCP操作医师被定义为高年资医师，他们ERCP的成功率明显高于低年资的医师（86.9%∶80.3%），而其并发症的发生率也明显低于低年资的医师（10.2%∶13.6%）[35]。

4 死亡率

ERCP术后死亡不太容易分析，因为很难明确患者的死亡是由于ERCP术后的并发症还是患者的其他合并症。一些文献报道诊断性ERCP的死亡率约为0.2%，而治疗性ERCP的死亡率为其两倍（0.4%～0.5%）。在一篇Meta分析中，所有ERCP相关的死亡率为0.33%（95%CI，0.24%～0.42%）。而在这些报道中死亡原因涵盖了所有常见的并发症，如胰腺炎，出血，穿孔，心肺并发症等。

5 小结

ERCP技术已经被临床广泛应用，对胆道及胰腺的疾病的诊断及治疗有很高的价值。但并发症不能完全避免。尤其是严重的并发症的病死率不容轻视。怎样有效地减少并发症的发生是我们今后努力的方向。有报道显示[36]，虽然积极的应用预防胰腺支架及相关处理可能降低PEP的风险(和可能的严重程度)，但不能忽视慎重的病人选择和技术的改进。可见，临床医生应规范ERCP的操作，更要熟练掌握适应症、禁忌症，并不断改进技术。

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（收稿：2014-12-02 修回：2015-01-08）

（责任编辑 张静喆）

R445

A

1007-6948(2015)01-00101-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.036

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