胶体磷(32P)酸铬联合自体毛发辅助栓塞介入治疗28例肝癌的疗效

李 杰，段艳霞，徐 心，王志亮(西安交通大学第二附属医院普通外科，西安 710004;通讯作者，E-mail:wangzhiliang626@sina．com)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC，简称肝癌)发病率在全世界各种恶性肿瘤中居第五位，在恶性肿瘤导致死亡中居第三位，严重威胁人类生命健康［1］。巴塞罗那临床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分类建议极早期或早期患者(仅占全部患者的20%－30%)适合于包括手术切除、肝移植、射频消融、局部酒精注射或放射治疗等。对于终末期肝癌，特别是有大血管侵犯、淋巴结转移或远处转移患者建议使用一线分子靶向药物治疗［2］。经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是目前治疗进展期肝癌的主要方法，许多研究报道都证实能够有效延长患者生命并改善患者临床症状［3］。但并非所有进展期肝癌患者都能够通过普通TACE治疗取得良好疗效，新的TACE治疗方法仍在不断探索更新，例如:高选择性TACE、药物栓塞TACE以及放射性栓塞等。甚至将射频消融、介入栓塞、手术切除等几种方法的联合序贯使用，采用个体化综合治疗的方式，试图达到更加有效的治疗效果［4］。本研究采用常规化疗药物混和放射性胶体磷，通过碘化油充分乳化后注入肿瘤血管内，并使用自体毛发颗粒进行辅助栓塞，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 基本资料

本组患者为2012－01～2012－11西安交通大学第二附属医院普通外科三病区收治的28例肝癌患者，男18例，女10例，年龄(53±15．25)岁，共介入栓塞43次，具体信息见表1。本实验研究由伦理委员会审查通过，患者均签署医疗知情同意书。

1．2 材料

胶体磷(32P)酸铬由北京原子高科股份有限公司生产，绿色悬浊液约2 ml，放射剂量10 mCi，体内释放β射线，半衰期14．3 d，胶体微粒大小直径约25－100 μm(见图1)。自体毛发:采用患者自体毛发颗粒(男性为自体胡须、女性为后发际头发，取24 h内生长出，长度约为100 μm)，总重量约100 mg，经高压蒸汽灭菌后保存使用(见图2)。

表1 28例肝癌患者基本资料 (例)Table 1 General clinical data of 28 cases of HCC (cases)

图1 32P磷酸铬微胶粒Figure 1 Radioactive colloidal chromium phosphate 32

1．3 栓塞方法

图2 自体毛发颗粒Figure 2 Autologous hair

Seldinger法经股动脉穿刺置管至腹腔动脉造影，超选择插管至肝叶或肝段肿瘤供应动脉，造影确认后将表柔吡星、碘化油及胶体磷(32P)酸铬充分乳化后注入，最后将自体毛发约100 mg、羟喜树碱及造影剂混合注入，电视监视下动脉内流速减慢或出现逆流时停止灌注。退出导管后穿刺点压迫止血，患肢制动 24 h，术后3，7，14，28 d 复查血常规、肝功能，术后7，28 d复查上腹部CT，间隔1－2月重复治疗一次。

2 结果

2．1 临床症状缓解

术前28例患者中共有10例出现肝区疼痛及后背部放射性疼痛表现，术后1周均有明显缓解。术后24 h内患者均出现不同程度恶心、呕吐，经对症处理后，均在72 h逐渐缓解。65%患者术后出现发热，一般为37．5－38．5 ℃，发热持续3－7 d，经对症处理后自行消退。全部患者未出现同位素过敏反应。图3为一例患者介入术前、介入术后1周、1月及1年的CT对比图。该患者为67岁男性，肝右叶巨块型肝癌，共接受放射性栓塞治疗3次，肿瘤体积缩小明显，碘化油沉积良好。

图3 放射性栓塞治疗前后CT图像Figure 3 CT images of a 67-year old HCC patient before and after radioembolization

2．2 血清AFP改变

术前28例患者中20例甲胎蛋白升高，术后3月8例患者甲胎蛋白降低超过50%，9例患者降低在20%－49%，剩余3例降低小于20%。其中2例患者血清AFP降低超过90%。

2．3 肿瘤体积改变

肿瘤体积估算根据患者CT片中同一层面肿瘤最大直径及最小直径，依据公式:V=1/2ab2(a为肿瘤截面最大径;b为肿瘤截面最小径)进行估算，介入治疗术后3月有13例肿瘤体积缩小了30%－49%，8例患者肿瘤体积缩小超过50%，剩余7例患者术后肿瘤无进展。

2．4 生存期统计

6个月生存率为100%(28例)，1年生存率为67．9%(19 例)，2 年生存率为42．9%(12 例)。

3 讨论

肝细胞癌是一种常见的恶性肿瘤，全世界患者中约有一半来自中国［1］。目前为止手术切除及肝移植术仍是肝癌最为有效的治疗方法。医学工作者不断探索及尝试各种新的手术方式来提高晚期肿瘤切除率，如半离体或离体肝切除联合自体肝移植术、联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除法(ALPPS)等，这些方法可提高晚期肝癌患者的切除率，但也因患者残余肝功能差、手术创伤大、围手术期病死率及并发症发生率较高而备受争议。因此，对于中晚期肝癌通过局部或全身综合治疗以达到降期，使得不可切除肝癌变为可切除或可接受肝移植，为晚期患者带来长期生存希望［5］。

TACE术被公认为是不可切除肝癌非手术治疗中的首选，通过肿瘤动脉栓塞，有效抑制肿瘤生长，尽可能保存残余肝组织，也为二期再手术切除提供可能［6］。TACE治疗过程中栓塞是非常重要的一个环节，临床大多采用碘化油作为栓塞剂。碘化油是一种液体栓塞剂，可以直接栓塞到动脉末端和微小血管，但是临床研究发现碘化油会随着血流的海潮式灌注而逐渐被冲刷廓清，导致栓塞的血管再通，肿瘤血供恢复，最终导致肿瘤的复发转移。因此，临床上常用其他栓塞剂进行辅助栓塞，如:明胶海绵、海藻酸钠微球等，对这些材料均有研究并取得良好疗效［7］。同时，临床上也因为自体毛发颗粒取材方便、不良反应轻、与化疗药物共同注入延缓血流冲击化疗药物等优势，亦常被用在临床动脉栓塞治疗中［8］。如自体毛发颗粒应用于脾动脉栓塞研究发现，自体毛发颗粒较凝胶海绵、聚乙烯醇颗粒栓塞剂(particle cmbolie agent，PVA)，栓塞效果满意，且栓塞后疼痛、发热等并发症程度较轻、反应时间较短。本研究在进展期肝癌的TACE术中尝试使用自体毛发颗粒，栓塞效果较好。

内照射治疗是近年来治疗中晚期肝癌中应用较多的一种方法，它是把发射β射线的放射性核素标记物输注到肿瘤内部，从肿瘤内部进行照射治疗。由于β射线在组织内的射程较短，吸收剂量随着距离的增大而迅速跌落，因此，内照射治疗可使肿瘤获得较大的吸收剂量，而正常肝组织则受照射较少，从而避免了放射性肝炎等缺点。肝癌内照射治疗主要采用两种途径:经肝动脉灌注或CT/超声引导下肝穿刺，将放射性核素标记物直接注入肿瘤组织间质内，对肿瘤进行内照射治疗。常用于肝癌内照射治疗的放射性核素有90Y，32P，131I，125I，166Ho，186Re 和188Re等，目前用于临床的有90Y，32P，131I，125I［9］。Salem等研究报告291例肝癌患者，共接受526次90Y放射性栓塞治疗，总反应率为57%，全部无进展生存期(TTP)为 7．9 个月［10］。

本研究通过使用自体毛发颗粒联合胶体磷(32P)酸铬进行肝动脉栓塞化疗，经肝动脉超选将32P微胶粒注入肿瘤局部，其大部分可停留在注射局部，或均匀附着于管腔内壁及肿瘤病灶中，并释放纯β射线进行局部内照射治疗，患者治疗后肿瘤较前明显缩小。同时辅以自体毛发栓塞，肿瘤局部去动脉化明显，碘化油较以往沉积良好，药物反应及副作用无明显增加，是一种临床上可以信赖的放射性栓塞治疗方法。

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