神经内镜下三脑室底造瘘术治疗儿童先天性梗阻性脑积水疗效分析

通信作者：更·党木仁加甫，男(蒙古族)，教授，博士生导师，研究方向: 颅底外科临床研究，E-mail: damrjab@163.com。

神经内镜下三脑室底造瘘术治疗儿童先天性梗阻性脑积水疗效分析

特吾尔巴提·苏尔旦尼亚1， 巴哈提·哈立亚2, 阿合买提·沙买提3， 汪永新1，

吉文玉1， 更·党木仁加甫1

(新疆医科大学第一附属医院1神经外科，2放射科，3中心手术室, 乌鲁木齐830054)

摘要:目的探讨不同年龄段儿童先天性梗阻性脑积水行神经内镜下三脑室底造瘘术(ETV)治疗疗效及术后神经发育预后。方法选择33例经ETV治疗的先天性梗阻性脑积水患儿，根据手术年龄段分为ETV≤6个月组(n=17)与ETV>6个月组(n=16)，术后随访6个月，并采用“Gesell儿童智力发育诊断量表”进行神经发育评测，包括大运动行为、精细运动行为、适应能力、语言功能及个人-社会行为。比较两组患儿手术成功率与术后神经发育状态。结果ETV≤6个月组与ETV>6个月组术后神经发育预后具有统计学差异(P<0.05)，ETV≤6个月组患儿在大运动行为、精细运动行为、适应能力、语言功能及个人-社会行为方面均不如ETV>6个月组患儿；ETV≤6个月组患儿中，重度神经发育障碍17例(100%)(DQ值<40)，手术成功率为35.3%，而ETV>6个月组患儿中重度神经发育障碍1例(6.25%)，手术成功率为62.5%。结论出生6个月以内儿童先天性梗阻性脑积水行神经内镜下三脑室底造瘘术(ETV)治疗手术成功率低，术后神经发育预后欠佳。

关键词：先天性梗阻性脑积水； 三脑室底造瘘术； 神经发育预后

基金项目：国家自然科学基金(81160150)

作者简介：特吾尔巴提·苏尔旦尼亚(1988-)，男(哈萨克族)，在读硕士，研究方向：儿童脑积水。

中图分类号：R651

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.03.019

[收稿日期：2014-08-27]

An analysis of operative success rate and postoperative neurodevelopmental

outcome of endoscopic third ventriculostomy at different age groups in

pediatric patients with congenital obstructive hydrocephalus

Tewuerbati Suerdanniya1， Bahati Haliya2, Ahemaiti Shamaiti3, WANG Yongxin1,

JI Wenyu1, Geng Dangmurenjiafu1

(1DepartmentofNeurosurgery，2DepartmentofRadiology,3CentralOperationRoom,

TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the effect of endoscopic third ventriculostomy (ETV) at different age groups on operative success rate and the postoperative neurodevelopmental outcome in pediatric patients with congenital obstructive hydrocephalus. MethodsWe evaluated the postoperative neurodevelopmental outcome in 33 children with congenital obstructive hydrocephalus who underwent endoscopic third ventriculostomy at different age groups from June 2011 to June 2014. According to their age at the time of surgery, we categorized them into two groups: ETV≤6 months group (n=17)and ETV>6 months group (n=16). We assessed postoperative neurodevelopmental outcome by means of Gesell developmental diagnosis schedule (including gross motor, fine motor, adaptive, linguistic and personal-social functions), and studied the operative success rate. ResultsThere was statistical significance between two groups on neurodevelopmental outcome (P<0.05), ETV>6 months group patients presented better outcome score in all assessed domains than ETV≤6 months group individuals. In ETV≤6 months group, 16(100%) patient had severe neurodevelopmental disability compared with 1(6.25%) children in ETV>6 months group. Success rate of the former was 35.3%, whereas the rate of the latter was 62.5%. ConclusionThe operative success rate of endoscopic third ventriculostomy for children younger than 6 months with obstructive hydrocephalus is low and the neurodevelopmental outcome is poor.

Key words: pediatric hydrocephalus, endoscopic third ventriculostomy, neurodevelopmental outcome

儿童先天性梗阻性脑积水是指婴幼儿期因先天性病变引起的脑脊液循环障碍而导致脑脊液在脑室系统内过多的蓄积，梗阻部位多在脑室系统的狭窄处，如室间孔、导水管或第四脑室出口处等，梗阻以上的脑室系统可显著扩大。其病因包括中脑导水管狭窄、第四脑室中孔和侧孔闭锁(Dandy-Walker畸形)及小脑扁桃体下疝畸形(Arnold-Chiari畸形)。自20世纪90年代起，由于神经内镜技术及设备的不断改进，儿童梗阻性脑积水经神经内镜三脑室底造瘘术(ETV)治疗替代了传统的脑室腹腔分流术[1]。 然而目前研究表明患儿手术年龄对ETV疗效构成影响的独立因素，尤其是年龄<6个月的患儿ETV治疗疗效欠佳且术后发生严重的神经发育障碍[2-3]。虽术后临床症状的缓解程度一直被认为是三脑室底造瘘术疗效的客观指标，但患儿神经发育预后状态受到手术成败的直接影响。因此脑积水患儿术后神经发育预后是目前很多研究的核心内容。本研究对2011年7月-2014年7月新疆医科大学神经外科33例先天性梗阻性脑积水患儿行神经内镜三脑室底造瘘术的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨该术式的疗效及术后患儿神经发育预后状态。

1资料与方法

1.1一般资料选择经ETV治疗的先天性梗阻性脑积水患儿33例，根据手术年龄段分为两组： ETV≤6个月组患儿17例，男性11例，女6例，初次手术年龄3～6个月，平均(4.78±0.85)个月，育龄(33.76±1.35) w，出生体质量(2 839.41±246.18) g，平均年龄(22.37±5.85)个月，平均头围(46.94±5.37) cm，平均额-枕角比率(0.47±0.09)%，平均三脑室大小(21.25±3.28) mm；首发症状：均有头颅进行性增大、颅内压增高的表现，双眼呈“日落征”，头皮静脉怒张6例，眼球运动障碍或瞳孔反射异常，精神萎靡8例。ETV>6个月组患儿16例，男性7例，女性9例，初次手术年龄7～11个月，平均(8.91±1.43)个月，育龄(34.51±1.14) w，平均出生体质量(2 690.50±265.86) g，平均年龄(20.88±4.57)个月，平均头围(46.81±3.33)cm，平均额-枕角比率(0.43±0.12)%，平均三脑室大小(20.63±3.08)mm;首发症状：均有头颅进行性增大，颅内压增高的表现，双眼呈“日落征”，头皮静脉怒张5例，眼球运动障碍或瞳孔反射异常,精神萎靡7例。头颅MRI 诊断33例患儿均为先天性梗阻性脑积水。两组患儿性别、平均年龄及术前症状方面比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。 33例患儿术前均行CT与MRI检查(64- slice lightspeedVCL, GE,USA/3.0-T PHILIPS, Holland)。

1.2脑积水判定采用Vassilouthis 等[4]采用的方法在CT片上进行脑室-颅比例测定，判定脑积水的程度：测定脑室前角后部(尾状核头部)之间的宽度与同一水平颅骨内板之间的距离之比<0.15为正常，0.15～0.20为轻度脑积水，0.20～0.25为中度脑积水，>0.25为重度脑积水。

1.3筛选标准2岁以下，经头颅CT/MRI 明确诊断为先天性梗阻性脑积水患儿。排除以下情况：(1)所有交通性脑积水；(2)颅内肿瘤、脑膜膨出、脊髓脊膜膨出、Chiari畸形等先天性疾病导致的脑积水；(3)先天性脑发育不良；(4)遗传疾病(先天性染色体畸形疾病及先天性基因突变疾病)；(5)三脑室底造瘘术失败后行脑室腹腔分流术或再次行三脑室底造瘘术治疗的患儿。

1.4手术方法33例患儿均用德国蛇牌硬质0°脑室镜经侧脑室额角穿刺行ETV治疗。 取右侧冠状缝前1～2 cm中线旁开2～3 cm钻孔，穿刺以两外耳孔假想连线略指向中线，鞘内置人内镜进入侧脑室，观察侧脑室里的结构，经室间孔进入三脑室，观察三脑室结构，在双侧乳头体前方与漏斗隐窝之间最薄无血管区使用Fogarty球囊造瘘，将造瘘口扩大到>5 mm，通过瘘口观察脚间池内重要结构标志，观察基底池内的蛛网膜结构，辨认Liliequist膜间脑叶并予以穿通，造瘘完毕后以可吸收明胶海绵填塞骨孔，术中确认瘘口与脚间池相通。手术全过程持续以37℃生理盐水冲洗。

1.5随访及神经发育预后的评估术后随访6个月。采用“Gesell儿童智力发育诊断量表”对患儿在大运动行为、精细运动行为、适应能力，语言功能及个人-社会行为方面进行智能测试。DQ值<40的患儿被诊断为重度神经发育障碍[5]。采用Gesell儿童智力测试系统软件记录及计算所有测试结果(广州晟翔教育信息有限公司，国家版权登记号：2011SR007594, 2011)。

1.6统计学分析应用SPSS17.00统计软件处理数据。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，两组间计量资料采用独立样本t检验；计数资料采用Fisher 精确检验进行分析,检验水准α=0.05。

2结果

影像学检查发现ETV≤6个月组患儿中，中度5例，重度12例；ETV>6个月组患儿中，中度7例，重度9例。ETV≤6个月组患儿中，临床症状明显减轻6例，成功率为35.3%，需要脑室腹腔分流术或再次三脑室底造瘘术的11例。ETV>6个月组患儿中，临床症状明显减轻10例，成功率为62.5%，需要再次脑室腹腔分流术6例。在大运动行为、精细运动行为、适应能力、语言能力及个人-社会行为方面ETV≤6个月组患儿均不如ETV>6月组患儿(P<0.05)。ETV≤6组患儿中，重度神经发育障碍17例(100.00%)(DQ值<40)，而ETV>6个月组患儿中重度神经发育障碍只1例(6.25%)，见表1。

表1　33例患儿术后神经发育预后测试结果( ±s)

表1　33例患儿术后神经发育预后测试结果( ±s)

Gesell智力测试值ETV>6个月组ETV≤6个月组t值P值大运动行为48.81±6.8123.00±3.628.2560.007精细运动行为55.56±8.4025.94±3.0711.9880.002适应能力40.94±6.6915.00±3.067.4450.010语言能力45.81±6.8120.00±3.069.3820.007个人-社会行为45.88±7.2221.12±3.229.3820.005DQ值47.40±5.8421.01±3.096.7840.014DQ值<40(n,%)1(6.25)17(100.00)

3讨论

儿童脑积水行神经内镜下三脑室底造瘘术后脑认知功能的改善是手术有效性的重要指标[6]。脑积水患儿脑组织活检发现，在早期阶段，脑室周围水肿和散在轴突变性，继而水肿消退、脑室周围胶质细胞增生，后期随着神经细胞的脱失、脑皮质萎缩，并出现轴突弥散变性。同时脑室周围的室管膜细胞易受到损伤，早期室管膜细胞纤毛脱落，呈扁平状，以后细胞连接断裂，最后室管膜细胞大部分消失，在脑室表面胶质细胞生长，这些变化往往同脑室周围水肿和轴索髓鞘脱失伴行，胼胝体的髓鞘形成延迟。皮质的神经元受累，锥体细胞树突分枝减少，树突小棘也少，并出现树突曲张，这些组织学变化导致儿童的智力低下、肢体的痉挛和智能的改变等临床表现。故脑组织长期受压皮层缺血是导致患儿严重神经发育障碍的主要因素[7]。

目前术后疗效评定是以临床症状改善、影像学上脑室大小的变化以及脑功能恢复为主[7]。Cinalli等[8]报道神经内镜下经第三脑室脚间池造瘘治疗非交通性脑积水的有效率为80%～90%。术后脑室的变小会减轻脑脊液对脑组织的压迫作用，恢复神经细胞的生长和新陈代谢，故可促进患儿脑认知功能的改善。然而张亚卓等[7]报道三脑室底造瘘手术前后的脑室大小变化常不明显，约有60%患者术后出现神经系统症状和体征改善，而脑室大小无改变或变化不明显。唐太昆等[9]研究显示三脑室底造瘘术治疗脑积水的目标是使症状好转或消失及颅内压恢复正常，在影像学方面的变化是次要的。Nishiyama等[10]研究表明梗阻性脑积水患儿三脑室底造瘘术后1 w内临床症状即有明显改善，其阳性预测值高达94.1%。本研究结果表明，ETV≤6个月组的17例患儿中，临床症状明显减轻6例，手术成功率为35.3%，需要脑室腹腔分流术或再次三脑室底造瘘术的11例。手术成功率与Kadfian等[11]研究结果相符。手术失败表现出脑不同功能区的功能减弱或障碍，故对患儿脑功能的评价是临床检查的重要内容，如对不同月龄患儿智能(DQ)测定。

“Gesell 儿童智力诊断量表”于1925年由美国耶鲁大学心理学家格赛尔教授及其同事编制，并分别于1941年和1980年进行修订。“Gesell 量表”的适用年龄是0～6岁儿童 ,包括4个大行为领域的定量测量：(1)动作行为(包括大动作与精细动作)；(2)适应能力；(3)语言能力；(4)个人-社会行为。将小儿在这4个领域的表现与正常儿童的发展顺序对照，可分别得到每一个领域的成熟年龄，并可进一步得到每一个领域的发育商数(developmental quotient, DQ)。龙亚君等[12]采用“Gesell发展量表”评估小儿脑瘫运动治疗的效果。阳伟红等[13]应用此量表的语言DQ值评价1岁以内脑瘫患儿神经发育状况。因“Gesell 儿童智力诊断量表”具有较可靠的诊断价值，国际上应用越来越广泛，而且成为编制儿童智力测验的新标准，故其在国际上被认为评价儿童脑积水术后认知功能的重要手段之一[14]。

本研究表明，ETV≤6个月组17例患儿中，重度神经发育障碍17例(100.00%)(DQ值<40)，而ETV>6个月组中，重度神经发育障碍1例(6.25%)。ETV≤6个月组患儿在大运动行为、精细运动行为、适应能力、语言功能及个人-社会行为方面均不如于ETV>6个月患儿。因此，考虑患儿手术年龄可能是影响手术成功率与术后神经发育预后的单独因素。Drake[1]认为年龄可对手术效果产生影响，关于患儿手术年龄与手术效果的相关性，发现<1个月的患儿5年ETV成功率为28%。但也有研究报道6个月以下患儿ETV疗效与6个月以上的患者无显著差别[15-16]。孟辉等[2]研究结果显示0～6个月患儿ETV成功率为30%，而6个月以上患儿的ETV成功率远高于此。 最近研究表明6个月以下患者的ETV 成功率仅为12.5%。故不同年龄段儿童脑积水神经内镜下三脑室底造瘘术治疗疗效仍存在争论。不同年龄阶段三脑室底造瘘术患儿神经发育测试是评价手术疗效的重要内容之一。

6个月以内梗阻性脑积水患儿经神经内镜下三脑室底造瘘术手术的低成功率与术后严重神经发育预后可能与造瘘口的堵塞有关。多数学者认为由于神经胶质增生或瘢痕导致造瘘口闭合是延迟ETV失败最主要的原因。重建脑脊液循环的梗阻多出现在造瘘口、桥前池或基底池。年龄较小的儿童多在造瘘口下方形成新的蛛网膜。年龄对ETV疗效构成影响的生理学机制尚不完全清楚，目前有以下几种解释：年龄较小的患儿蛛网膜下腔发育不完善，脑脊液容量较低, 蛛网膜颗粒发育不全，脑脊液的吸收能力也较差, 造瘘口易于闭合。重建脑脊液循环的梗阻多出现在造瘘口、桥前池或基底池。年龄较小的儿童多在造瘘口下方形成新的蛛网膜[17]。有些学者研究报道三脑室底造瘘治疗出生6个月以内先天性梗阻性脑积水疗效欠佳，因为尚未闭合的颅缝无法提供足够的颅内压将脑脊液排到基底池[18-20]。

综上所述，出生6个月以内先天性梗阻性脑积水患儿经神经内镜三脑室底造瘘术手术成功率低且术后神经发育预后欠佳。

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(本文编辑张巧莲)