食管癌腹腔镜游离胃与开腹游离胃的围手术期效果比较

通信作者：斯坎达尔·阿不力孜，男(维吾尔族)，主任医师，研究方向：食管癌外科诊治，E-mai：sikandaer_123@sina.com。

·临床医学研究·

食管癌腹腔镜游离胃与开腹游离胃的围手术期效果比较

孙晓宏, 韩峰， 罗洞波， 吕红博， 斯坎达尔·阿不力孜

(新疆医科大学附属肿瘤医院, 乌鲁木齐830011)

摘要:目的对比开胸联合腹腔镜手术与传统开放手术2种术式治疗食管癌的围手术期效果。方法选择2012年1月-2014年6月在新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科接受手术治疗的食管癌患者78例，其中传统开放手术41例，开胸联合腹腔镜手术37例，比较2种手术方式的手术操作时间、术中失血量、淋巴结清扫个数、术后ICU留观时间、术后住院天数、术后感染发生率以及术后吻合口瘘发生率方面的差异。结果开胸联合腹腔镜组术中出血量为(244.03±44.33) mL，传统开放组为(322.50±51.55) mL，两组比较差异有统计学意义(t=6.296, P=0.000)；开胸联合腹腔镜组术后肺部感染发生率为10.8%(4/37)，传统开放组为31.7%(13/41)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.983, P=0.026)；开胸联合腹腔镜组术后术区感染发生率为5.4%(2/37)，传统开放组为22.0%(9/41)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.395, P=0.036)；开胸联合腹腔镜组术后ICU留观时间为(1.58±1.53) d，传统开放组为(2.57±1.70) d，两组比较差异有统计学意义(t=2.842, P=0.006)；开胸联合腹腔镜组术后住院天数为(15.69±4.73) d，传统开放组为(18.38±6.50) d，两组比较差异有统计学意义(t=2.183, P=0.032)。结论开胸联合腹腔镜手术较传统开放手术对于食管癌患者具有更好的围手术期临床效果，术后恢复期更短，术后感染并发症更少。

关键词：食管癌； 围手术期； 腹腔镜

基金项目：国家自然科学基金(81350021)

作者简介：孙晓宏(1974-)，男，博士，讲师，副主任医师，研究方向：胸部肿瘤外科诊治。

中图分类号：R656

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.03.016

[收稿日期：2014-11-03]

Comparison on peri-operative outcomes of esophageal cancer patients

underwent laparoscopic or traditional approach for gastric mobilization

SUN Xiaohong, HAN Feng, LUO Dongbo, LV Hongbo, Sikandaer Abulizi

(DepartmentofThorax,AffiliatedTumorHospital,XinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830011,China)

Abstract:ObjectiveTo compare peri-operational outcomes between laparoscopic and traditional approach for esophageal cancer surgical treatment. Methods78 cases of esophageal cancer patients in Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University between Janurary 2012 to June 2014 were divided into two different groups. There were 41 cases in laparoscopic group and 37 cases in another traditional group. Items compared between these two different groups were operational duration, volume of blood losing, number of lymph node dissected, post-operational days of ICU staying, post-operational days of hospital staying, post-operative infectious incidence rate and incidence rate of anastomosis leakage. ResultsThe volume of blood losing in laparoscopic group and traditional group were (244.03±44.33) mL and (322.50±51.55) mL respectively,there was significant differences between two roups (t=6.296, P=0.000). The incidence rate of lung infection in laparoscopic group and traditional group were 10.8%(4/37) and 31.7%(13/41) , respectively, with significant differences (χ2=4.983, P=0.026). The incidence rate of operational region infection in laparoscopic group and traditional group were 5.4%(2/37) and 22.0%(9/41) respectively, with significant differences (χ2=4.395, P=0.036). The post-operational days of ICU staying and hospital staying in laparoscopic group and traditional group were (1.58±1.53) d , (15.69±4.73) d and (2.57±1.70) d, (18.38±6.50) d, respectively, with significant differences (t=2.842, 2.183, P=0.006, 0.032). Conclusion The outcome in laparoscopic group is better than that in traditional group, patients in laparoscopic group may get an earlier discharge from hospital and less infectious complications than those in traditional group.

Key words: esophageal cancer; peri-operation; laparoscope

传统的食管癌Ivor Lewis手术，即胸腹两切口食管癌切除术，由于手术创伤大，因而具有较高的术后并发症及死亡率[1]。微创手术技术的应用，如胸腔镜或腹腔镜手术能够减少组织损伤，从而促进患者的早期康复[2-3]。对于可切除食管癌患者来说，胸腔镜手术作为一种微创手术方式是一个很好的选择[4]。我国食管癌患者确诊时多数已属中晚期，此类患者胸腔镜切除食管受到限制，但可通过腹腔镜手术来游离胃，从而达到微创减少总体组织损伤的目的。目前关于开胸联合腹腔镜手术与传统开放手术在食管癌外科治疗方面的对比研究较少。本研究对比了2种术式的围手术期临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月-2014年6月在新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科接受Ivor Lewis手术的78例食管癌患者。开胸联合腹腔镜组37例，平均年龄(63.86±4.43)岁；传统开放组41例，平均年龄(64.15±4.20)岁。两组患者一般临床病理资料差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组患者的一般临床病理资料比较/例(%)

1.2方法

1.2.1传统开放手术双腔气管插管麻醉后，右肩背部垫高约呈45°，右上肢外展90°。胸部：取右胸前外侧绕乳晕切口，起自胸骨旁线止于腋中线，依次切开皮肤、皮下、部分胸大肌及肋间肌，切断第4前肋，撑开器撑开第4肋间后进胸游离食管及清扫淋巴结。腹部：取上腹正中切口，长约20 cm，起自剑突下止于脐上缘，依次切开皮肤、皮下，切开腹白线后腹腔撑开器撑开腹壁切口，肉眼直视下用电刀游离胃及清扫腹腔淋巴结，于贲门上2 cm处离断食管，食管近心端双7号线结扎，自食管远心端开口处倒入生理盐水冲洗胃后制作管状胃。将管状胃自膈肌食管裂孔送入胸腔，在胸腔内用吻合器行食管-胃底端侧机械吻合。

1.2.2开胸联合腹腔镜手术双腔气管插管麻醉后，患者取Trendelenburg体位。腹部：于脐下缘置入10 mm Trocar作为腔镜观察孔；分别于左锁骨中线肋缘下约1 cm置入10 mm Trocar，平脐左腹直肌外缘处置入5 mm Trocar作为主刀医生操作孔；分别于患者右侧对应位置，即右锁骨中线肋缘下约1 cm置入5 mm Trocar，平脐右腹直肌外缘处置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。主刀医生用超声刀首先沿胃大弯侧自幽门向胃底方向离断胃结肠韧带、胃脾韧带及左侧膈脚。此过程应注意避免损伤胃网膜右血管。然后助手将胃提起，主刀用超声刀自胰腺上缘清扫腹腔干、胃左动脉、脾动脉周围及肝十二指肠韧带淋巴结后，自胃左血管根部用Hemolock夹毕胃左血管后切断。紧贴肝脏超声刀切断肝胃韧带并游离膈肌右侧脚。自剑突下沿腹正中线取一长约4 cm切口进腹，于贲门上2 cm处离断食管，将胃提至腹腔外。食管近心端双7号线结扎，自食管远心端开口处倒入生理盐水冲洗胃后制作管状胃，然后将管状胃自膈肌裂孔送入胸腔。变换患者体位至右肩背部垫高约呈45°，右上肢外展90°。胸部手术操作前述传统开胸相同，用同样的方法用吻合器在胸腔内完成食管-胃端侧吻合。

1.2.3观察指标观察两组手术操作时间、术中失血量、淋巴结清扫个数、术后ICU留观时间、术后住院天数、术后感染发生率以及术后吻合口瘘发生率。术后感染包括肺部感染及术后切口感染。手术操作时间指从切皮开始到切口缝合完毕的时间；术中失血量指缝皮结束后吸引瓶中和手术辅料上血量的总和；肺部感染指患者咳脓痰，有时有发热，肺部听诊有啰音，血白细胞增高，胸片显示肺部有渗出改变，有时痰培养有致病菌存在；术区感染指切口有脓性分泌物， B超定位下抽得的胸腔积液为脓液，B超定位下抽得的腹腔积液为脓液。

1.3统计学方法应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

两组患者在术中失血量、术后ICU留观时间、术后住院天数及术后感染发生率方面比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；在手术操作时间、淋巴结清扫个数及术后吻合口瘘发生率方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

观察指标联合腹腔镜组(n=37)传统开放组(n=41)t/χ+2值P值手术操作时间/min290.27±46.22291.46±44.910.1160.908术中失血量/mL248.24±50.68320.61±50.706.2960.000淋巴结清扫数量/个14.16±2.2314.32±2.160.3110.756ICU留观天数/d1.57±0.532.61±0.702.8420.006术后住院天数/d15.65±4.6718.48±6.552.1830.032肺部感染4(10.8)13(31.7)4.9830.026手术区域感染2(5.4)9(22.0)4.3950.036吻合口瘘5(13.5)7(17.1)0.1890.663

3讨论

本研究显示，腹腔镜游离胃能够降低食管癌Ivor Lewis手术的术后并发症。本研究通过对联合腹腔镜组37例与传统开放组41例患者的比较发现，联合腹腔镜组在术中失血量和术后感染的发生率方面均比与传统手术组明显下降。段东奎等[5]和Zingg等[6]关于食管癌微创治疗的研究也发现，微创手术患者的手术失血量少，本研究结果与其相同。究其原因，可能与腔镜手术的操作精准，不仅能对小血管，同时还能对微血管进行电凝止血有关。近年来虽然食管癌术后的死亡率降低了，但是控制术后感染仍是一个棘手的问题[1]。Lawrence等[7]有关胃肠外科的研究表明，与传统开放手术相比，腹腔镜手术降低了术后肺炎和切口感染的发生率。方卫民等[8]关于应用腹腔镜切除食管癌的研究表明，腹腔镜手术明显降低了患者术后肺部感染的发生率。本研究结果与其一致。分析原因，考虑与腹腔镜手术腹壁创伤小、能够有效防止胃壁表面变干燥有关。腹壁创伤的减小使患者深呼吸及用力咳嗽时疼痛减轻，更有利于将痰咳出，减少肺炎的发生。吻合口瘘一直是食管外科手术最关键的并发症。 Kitagawa等[9]研究表明，传统手术与腹腔镜手术的吻合口瘘发生率无统计学差异。本研究中联合腹腔镜组发生吻合口瘘5例，而传统开放组7例，结果与其相同。对于吻合口瘘的防止，动脉血供、静脉回流以及吻合口张力都是至关重要的因素，因此胸内吻合在这几方面更有优势。王禹冰等[10]关于老年食管癌胸腹腔镜治疗的研究表明，传统手术组患者住院时间明显长于腔镜组。本研究结果也表明联合腹腔镜组较传统开放组缩短了患者住院时间。考虑原因主要还是因联合腹腔镜手术可降低术后感染并发症发生率，从而导致患者住院时间的缩短。

综上所述，对于食管癌患者联合腹腔镜手术由于其手术操作的精准性及良好的腹部疼痛的控制，使得其能够降低术后感染的发生率及促进患者早日康复。

参考文献：

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[6]Zingg U, McQuinn A, Di Valentino D, et al. Minimally invasive versus open esophagectomy for patients with esophageal cancer[J]. Ann Thorac Surg,2009,87:911-919.

[7]Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW, et al. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: Systematic review for the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med,2006,144:596-608.

[8]方卫民，阮伟忠，朱坤寿. 腹腔镜在Ivor-Lewis食管癌根治术中的应用[J]. 中国癌症杂志,2012,22(7):528-532.

[9]Kitagawa H, Namikawa T, Iwabu J, et al. Efficacy of laparoscopic gastric mobilization for esophagectomy: comparison with open thoraco-abdominal approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(5):452-455.

[10]王禹冰，王武军，刘素娥，等. 胸腹腔镜在老年食管癌患者中的应用[J]. 广东医学,2011,32(16):2165-2167.

(本文编辑张巧莲)