狼疮肾炎患者妊娠的母婴不良结局的相关因素分析

叶蔚，颜露春，李玉婷，张颖

（广东医学院附属医院妇产科，湛江 524000）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种累及多系统、多器官及伴有多种自身抗体的自身免疫性疾病，年轻妇女为该病高发人群，其中90%～95%为育龄妇女。SLE患者在妊娠期间易加重病情并引起并发症［1］。有研究指出，肾是SLE常见累及的器官，且易合并狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）［2］。同时，有研究表明，妊娠前妇女的LN 病情与妊娠结局有关［3］，病情稳定期妇女妊娠结局较好，病情处于活动期妊娠易发生尿蛋白增高、肾功能损害、低血小板血症、低补体血症等严重结局；且妊娠期LN易导致流产、早产、死胎、死产等不良妊娠结局，且影响孕妇的SLE 治疗，对母婴健康构成严重威胁［4］。本文通过分析孕妇不同LN 病情下不良结局的发生状况，为SLE伴肾炎的妇女的安全妊娠和及时治疗提供理论依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析我院2000年12月10日至2013年12月31日13年中收治的LN 孕妇，共111例，其中6例孕妇妊娠2次，其他患者均为单次妊娠。共纳入117例次LN 妊娠妇女为研究对象。

二、SLE及LN 诊断标准

按照1997 年美国风湿病学会（ACR）修订的SLE 诊断标准进行诊断。病情稳定指数按照SLE活动指数（SLE disease activity index，SLEDAI）进行评估，并规定SLEDAI≤4分为病情稳定。LN 的诊断标准要求实验室指标符合ACR 的诊断标准，同时满足尿蛋白阳性及符合临床标准。部分病情稳定的LN 患者的尿蛋白可为阴性。

三、分组

根据111例LN 患者（共117例次）的诊断标准及病情稳定程度将其分为妊娠前稳定组（n＝78）、活动组（n＝39）两组。

四、不良结局分析指标及标准

1.孕产妇：（1）妊娠期病情加重：孕妇妊娠前已经确诊为LN，妊娠前SLEDAI评分低于妊娠期，且妊娠期SLEDAI＞5分；（2）妊娠期或产后尿蛋白加重：妊娠或生产后患者尿蛋白较妊娠前增加1倍以上；（3）子痫前期：孕产妇的基础血压正常且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠20周后血压≥140／90mmHg；或基础血压正常且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠20周后血压≥140／90 mmHg且尿蛋白增加至孕前的1倍以上；或有基础高血压且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠后高血压加重，且尿沉渣红细胞＜5 个／高倍视野；（4）妊娠期或产后肾损伤加重：妊娠期或产后血清肌酐水平升高；（5）孕产妇死亡；（6）低血小板血症：血小板计数＜100×109／L；（7）低补体血症：血清补体中C3和（或）C4的水平低于正常值（C3：0.9～1.8 g／L；C4：0.1～0.4g／L）。

2.胎儿或新生儿：（1）治疗需要终止妊娠；（2）流产或死胎（胎儿丢失）；（3）早产；（4）低出生体重；（5）新生儿窒息；（6）新生儿死亡。

关于母婴不良妊娠结局的诊断标准均按照本院临床常用标准。

五、统计学分析

采用SPSS17.0对所得资料进行分析，其中，计数资料通过频率及率进行描述，组间比较采用χ2检验。导致母婴不良结局的相关因素检验采用Logistic回归分析。规定α＝0.05 为检验水准，即P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况

在研究的111例（共117例次）妊娠妇女中，年龄为20～45岁，平均年龄（29.7±3.4）岁。妊娠前LN 病情稳定组78例，其中病情稳定一年以上的患者71例，稳定6～12个月的有7例；活动组的患者39例。

二、不良结局

1.孕产妇不良结局：对妊娠前LN 稳定组及活动组的妊娠结局进行比较，两组孕产妇在妊娠期病情加重、妊娠或产后尿蛋白增加、肾功能损害加重及妊娠≥20周的子痫前期的发生状况等方面均无统计学差异（P＞0.05）。但有2例孕产妇出现病情加重，进行剖宫产手术终止妊娠后出院，放弃治疗。

2.胎儿或新生儿不良结局：LN 病情稳定组与活动组的胎儿或新生儿不良结局有统计学差异（χ2＝20.22，P＜0.001）。妊娠前LN 活动组因治疗需求终止妊娠者（15例）高于稳定组（6例），差异有统计学意义（χ2＝16.71，P＜0.001）；活动组中胎儿早产率高于稳定组（χ2＝5.14，P＝0.023）；活动组的胎儿丢失和新生儿死亡率也高于稳定组（χ2＝9.54，P＝0.002）。稳定组与活动组的新生儿窒息及低出生体重发生率均无统计学差异（P＞0.05）（表1、2）。

表1 妊娠前LN 稳定组与活动组妇女不良结局发生率［n（%）］

表2 妊娠前LN 稳定组与活动组妇女的胎儿或新生儿不良结局的比较［n（%）］

3.新生儿SLE：本次研究的妊娠妇女中共活产96 例新生儿，经产后检查，新生儿中无SLE病例。

4.母婴不良结局的相关因素分析：（1）单因素分析：经单因素分析得出LN 孕妇的病情加重与孕妇的低补体血症和低血小板血症呈显著相关（表3）。LN 孕妇子痫前期的出现与妊娠前尿蛋白阳性和妊娠期低血小板血症、LN 复发或新发相关（表4）。胎儿或新生儿的不良结局与孕妇在妊娠期的低补体血症、低血小板血症、LN 活动期、LN复发或新发、LN 病情加重及孕妇出现子痫前期有关（表5）。（2）多因素分析：将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，进行多因素的Logistic回归分析，结果显示妊娠期LN 病情加重与低血小板血症及低补体血症相关；子痫前期的危险因素为低血小板血症及LN 复发或新发；导致胎儿或新生儿不良结局的相关因素是孕妇出现子痫前期及妊娠期LN 活动（表6）。

表3 LN 妇女妊娠期病情加重的相关因素分析［n（%）］

表5 LN 孕产妇中胎儿／新生儿的不良结局相关因素分析［n（%）］

表6 LN 孕产妇中不良结局相关因素Logistic回归分析

讨 论

一、LN 活动期对妊娠妇女的影响

由于不同研究中对SLE活动情况的诊断标准、定义及相关研究对象的不同，LN 活动期对妊娠结局的影响仍存在一定的争议。有研究认为妊娠可导致LN 病情加重［5］。但在一项对LN 患者妊娠结局的分析表明，LN 患者在妊娠期和产后的LN 复发率仅为15%，可能的原因是妇女在妊娠前病情得到了控制、病情由活动转为稳定后再妊娠有关［3］。也有研究显示，LN 孕妇的病情处于活动期的比例较高［6］。

张虹 等［7］和 孙 健 等［8］研 究 显 示，LN 妇 女 在 妊娠前及妊娠期进行类固醇或麦考酚酯治疗可减少妊娠期LN 活动的可能性，但其治疗效果及副作用尚需进一步研究。本研究结果显示，LN 孕妇妊娠前病情活动组与稳定组相比，妊娠后病情加重、尿蛋白增加及肾功能损害等比较无显著性差异，可能与本研究对患者采用泼尼松药物治疗有关。但仍应指出，对于病情活动期的LN 孕产妇，仍需进行严密的病情监测，尤其重点关注患者的尿蛋白及肾功能的变化，降低肾功能会致不可逆损伤的风险。有研究［9］表明，处于LN 病情活动期的患者更易出现子痫前期。本研究中活动组孕妇的子痫前期发生率为60.6%，稳定组为36.6%，差异虽无统计学意义，但数值上活动组远高于稳定组。因此，处于活动期或合并子痫前期的LN 妊娠患者应重视其病情的控制及治疗。

二、LN 孕妇对胎儿及新生儿的影响

刘恩令等［10］的研究显示，在妊娠期出现LN 活动的孕妇，其胎儿或新生儿出现流产、死胎、早产、低出生体重、死产甚至新生儿死亡等不良结局的可能性较高，妊娠前出现LN 活动或复发的孕妇早产率更高，且早产一般发生在孕34周以前，低出生体重儿的发生率可达20%以上［11］。本研究还发现，妊娠前LN 病情活动的孕妇分娩后胎儿／新生儿不良结局发生率（92.3%）高于妊娠前病情稳定者（50.0%），提示在妇女妊娠前避免LN 的发生或对LN 进行有效控制对预防胎儿或新生儿不良结局的发生具有重要意义。还有研究［12］显示，在妊娠前诊断出LN 的患者，发生流产、死产等胎儿丢失的情况主要取决于LN 的活动程度，活动者胎儿丢失率明显高于病情稳定者；同时尿蛋白阳性的孕妇胎儿丢失率可高达57%，而阴性的患者胎儿丢失率仅为9%［13］。本研究显示，在妊娠前LN 活动的孕妇，早产、胎儿丢失、终止妊娠及新生儿死亡等发生率高于病情稳定者，与其他研究［14］结果一致。同时也提示LN 孕产妇发生早产、胎儿丢失、终止妊娠及新生儿死亡等不良结局与妊娠前LN 病情活动及尿蛋白阳性情况有关。

三、LN 导致母婴发生不良结局的危险因素

相关文献［15］报道，SLE孕妇在妊娠前处于LN活动期或新确诊为LN，更易出现子痫前期；同时，具有肝脏损伤的孕妇发生的时间更早；也有研究指出，LN 孕妇的血清补体水平与妊娠结局有关［16］。本研究显示，低血小板血症及低补体血症是导致LN 孕妇不良妊娠结局的危险因素，与其他研究［16］结果一致。临床上应予以重视并加强监测。

综上所述，LN 患者在妊娠前或妊娠期处于活动期会增加母婴不良妊娠结局的发生，提示在临床上应建议患LN 的年轻妇女选择病情稳定期妊娠并在妊娠期间严密监测孕妇的尿蛋白、血小板、补体及肾功能等指标，及时发现LN 活动并尽早治疗。

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