妊娠剧吐合并甲状腺功能异常的初步研究

王志坚，钱隽，吴洁

（1.江苏盛泽医院／江苏省人民医院分院妇产科，苏州 215228；2.南京医科大学第一附属医院／江苏省人民医院／江苏省妇幼保健院／江苏盛泽医院妇产科；生殖医学国家重点实验室，南京 210029）

妊娠剧吐是妊娠早期常见的并发症，频繁恶心呕吐，无法进食，致体重下降、电解质失衡、新陈代谢障碍、尿酮体出现，而需住院治疗。妊娠剧吐病因至今不明，可能与患者血清中高水平人绒毛膜促性腺激素（HCG）有关，HCG具有刺激甲状腺活动的作用，血清中HCG水平和呕吐严重程度及甲状腺刺激程度存在正相关［1］。孕期出现甲状腺功能异常极易导致流产、早产、妊娠期高血压疾病、甚至是死胎等不良后果，且孕期甲状腺功能异常还会对胎儿神经系统发育及智力产生不良影响［2-3］。目前国内有关妊娠剧吐合并甲亢的研究不多，本文回顾性分析58例妊娠剧吐患者甲状腺功能情况，初步分析妊娠剧吐患者甲状腺功能变化以及妊娠剧吐合并甲亢对妊娠的影响。

资料和方法

一、研究对象

收集我院妇产科2014年1月至2015年3月期间因妊娠剧吐入院的单胎妊娠孕妇58例，入院时尿酮体≥＋＋；并随机抽取同期单胎妊娠孕早期妇女239例。均排除原有甲状腺功能异常史。

妊娠剧吐诊断标准［4］：妊娠早期频繁的恶心呕吐伴体重较孕前下降5%以上、电解质失衡和尿酮体阳性，并能排除其他原因。

妊娠甲亢综合征（syndrome of gestational hyperthyroidism，SGH）诊断标准［5］：（1）妊娠早期发生甲亢；（2）促甲状腺素（TSH）受抑制伴随游离甲状腺素（FT4）水平的升高；（3）无Graves病的临床特征；（4）孕前无明显的甲亢表现；（5）甲状腺自身抗体阴性。

二、纳入病例诊断资料回顾

所有孕妇均于清晨空腹时抽肘静脉血5ml，用化学发光法测定游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、FF4、TSH、甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）；对于妊娠合并甲亢孕妇，进一步测定促甲状腺激素受体抗体（TRAb），以确定是否为临床甲亢。使用罗氏生化试剂盒（罗氏公司，德国），各项指标正常参考值：FT3（3.08～6.78pmol／L），FT4（12.09～22.1pmol／L），TSH（0.27～4.2mU／L），TPOAb（0～34IU／ml），TgAb（0～115IU／ml），TRAb（＜1.75IU／L）。

根据甲状腺功能各项指标将妊娠期甲状腺功能异常分为：临床甲减（TSH 升高，FT4水平下降）、亚临床甲减（TSH 升高，FT4 水平正常）、临床甲亢（TSH 降低，FT4水平升高，自身抗体阳性）、亚临床甲亢（TSH 降低，FT4正常或轻度升高，自身抗体阴性）、低甲状腺素血症（低T4血症）、甲状腺功能正常单纯自身抗体阳性（TPOAb和／或TgAb阳性）。

四、观察指标

通过末次月经和超声检查结果确定和核实孕周，经甲状腺功能指标确定两组孕妇甲状腺功能情况；分析妊娠剧吐组妊娠过程及分娩结局，包括妊娠期间甲状腺功能变化、流产、子痫前期、妊娠期糖尿病、羊水过少、胎膜早破、新生儿窒息、早产、新生儿体重、Apgar评分等情况。

四、统计学分析

用SPSSl8.0统计软件对数据进行分析，使用t检验和χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

二、患者一般资料

单胎妊娠剧吐患者共58例，主要表现为孕早期有频繁的恶心、呕吐、体重较怀孕前减轻5%以上，入院时尿酮体≥＋＋，需住院静脉补液。年龄（26.1±4.0）岁，孕周（9.5±2.6）周。

随机选取同期单胎孕妇239 例，年龄（25.0±4.3）岁，孕周（9.7±2.2）周。两组间年龄及孕周差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、妊娠剧吐组与正常妊娠组FT3、FT4、TSH比较

妊娠剧吐组FT3［（5.533±2.725）pmol／L］、FT4［（23.269±12.090）pmol／L］，较 正 常 妊 娠 组FT3［（4.478±0.653）pmol／L］、FT4［（15.069±2.545）pmol／L］显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01）；妊娠剧吐组TSH［（1.019±1.583）mU／L］较正常妊娠组TSH［（2.194±1.980）mU／L］显著降低（P＜0.01）（表1）。

三、妊娠剧吐组与正常妊娠组甲状腺功能异常构成情况

58 例妊娠剧吐组中甲状腺功能正常32 例（55.17%）、亚临床甲亢24例（41.38%），单纯自身抗体阳性2例（3.45%），无临床甲减、亚临床甲减、临床甲亢及低T4血症病例；239例正常妊娠组中甲状腺 功 能 正 常177 例（77.06%）、临 床 甲 减7 例（2.93%）、亚临床甲减16例（6.69%）、亚临床甲亢11例（4.60%）、低T4血症18例（7.53%）、单纯自身抗体阳性10例（4.18%），无临床甲亢。妊娠剧吐组妊娠合并甲亢的发生率显著高于正常妊娠组（41.38%vs.4.60%，P＜0.01）。

表1 妊娠剧吐组与正常妊娠组FT3、FT4、TSH 比较（±s）

表1 妊娠剧吐组与正常妊娠组FT3、FT4、TSH 比较（±s）

注：与妊娠剧吐组比较，＊P＜0.01

组 别 例数 FT3（pmol／L） FT4（pmol／L） TSH（mU／L）58 5.533±2.725 23.269±12.090 1.019±1.583正常妊娠组 239 4.478±0.653＊ 15.069±2.545＊ 2.194±1.980妊娠剧吐组＊

四、妊娠剧吐合并亚临床甲亢患者治疗及随访情况

妊娠期亚临床甲亢多为妊娠甲亢综合征（SGH），也称为妊娠一过性甲亢，不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗［6］。本研究中24例妊娠剧吐合并亚临床甲亢患者仅给予控制呕吐、纠正脱水、维持水电解质等对症处理，妊娠剧吐好转后予以随访。21例患者在1～2月后复查甲状腺功能恢复正常，诊断为SGH；1 例在随后妊娠定期随访中，自身抗体持续阴性，一直处于亚临床甲亢状态，孕晚期发生重度子痫前期，行剖宫产分娩；2例患者在妊娠剧吐治疗后的7～10d发生自然流产。

讨 论

妊娠剧吐通常发生在妊娠早期，表现为剧烈恶心呕吐，脱水，体重下降5%及以上，血电解质代谢紊乱，尿中出现酮体，严重者可出现肝肾功能的异常，多于妊娠第12周后缓解并自行消失，具体病因不明确。

一些早期研究认为妊娠剧吐患者中近60%出现甲状腺功能增高，而正常妊娠组仅为9%［7］。本研究中，妊娠剧吐组出现甲状腺功能增高者为41.38%，明显高于正常妊娠组的4.60%。妊娠剧吐妇女发生甲状腺功能改变的确切机制尚不明确，血清中雌激素、孕酮、HCG 水平的升高可能是妊娠剧吐发病原因之一，HCG 水平与妊娠剧吐严重程度及甲状腺刺激程度存在正相关［1］，是影响甲状腺功能的重要因素［8］。HCG 和TSH 均为糖蛋白激素，由完全相同的α亚基和激素特异性的β亚基结合形成，具有相似的三维结构，且TSH 受体和HCG 受体具有显著的同源性，这些结构上的特点使得HCG具有与TSH 受体结合并刺激甲状腺激素分泌的作用［9］，而妊娠剧吐妇女比正常妊娠妇女有更高的HCG 水平［7］，在妊娠第10～12 周HCG 水平明显增高从而导致甲状腺激素分泌增加、垂体-甲状腺轴的抑制，TSH 降低［10］。在本研究中，妊娠剧吐组FT3、FT4水平均较正常妊娠组显著升高，而TSH水平较正常妊娠组显著降低。

妊娠期甲亢患病率为l%，其中临床甲亢0.4%，亚临床甲亢0.6%［6］，而在妊娠早期出现的妊娠期甲亢，多为HCG 异常分泌所致的SGH，其他原因（如Graves病、多结节性甲状腺肿、甲状腺毒性腺瘤及亚急性甲状腺炎等）所占比例不足10%［5］。但SGH 需与Graves病甲亢相鉴别，后者常伴有眼征及TPOAb、TRAb等甲状腺自身抗体阳性。在本研究的58例妊娠剧吐患者中，发现妊娠期甲亢24例，TPOAb、TRAb均为阴性，为亚临床甲亢，其中22例为SGH，对于此类型甲亢是否予以ATD治疗，目前治疗意见并不统一。美国内分泌学会（AES）认为，少数伴有严重甲状腺激素升高和明显甲亢临床症状的的妊娠剧吐女性需ATD 治疗，但美国甲状腺协会（ATA）指南不建议对SGH 行ATD 治疗［11］。Azizi等［12］调查亚洲国家妊娠期甲状腺疾病处理现状发现，对予妊娠期亚临床甲亢，约80%临床医师不予以ATD 治疗，认为其是自限性疾病，ATD 治疗并不能改善妊娠结局。中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》［6］认为，妊娠早期亚临床甲亢多为SGH，随着妊娠的进展，SGH 会逐渐缓解，一般到孕14～18周，甲状腺素可恢复到正常水平，且ATD 的常用药物如甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）都有可能产生严重的不良后果，故不主张给予ATD 治疗，仅需控制呕吐、纠正脱水、维持水电解质平衡等对症治疗即可。但也有研究者认为，若不予以ATD 治疗，使母体和胎儿长期暴露于过高的甲状腺激素水平中，可能发生流产、胎死宫内、早产、胎儿宫内生长受限、低出生体重、妊娠期高血压疾病、心衰及甲亢危象等不良妊娠结局［1，3，13］，妊娠剧吐患者，当对症治疗不能短期缓解呕吐时，应该 给 予ATD 治 疗［14-15］。倪 文 仙［16］对16例 妊 娠 剧吐所致甲亢患者给予短期ATD 治疗，可使妊娠剧吐症状迅速缓解，除其中1例因自身要求终止妊娠外，其余15 例均正常分娩，无不良妊娠结局发生。本研究中的24例妊娠剧吐合并亚临床甲亢患者仅给予控制妊娠剧吐等对症处理，未予以ATD 治疗，妊娠剧吐好转后予以随访，21例患者在1～2月后复查甲状腺功能恢复正常，诊断为SGH；1 例自身抗体持续阴性，一直处于亚临床甲亢状态，孕晚期发生重度子痫前期，行剖宫产分娩；2例患者在妊娠剧吐治疗后的7～10d发生自然流产。上述3例妊娠不良结局是否与妊娠剧吐合并甲亢相关，给予ATD治疗是否可以减少不良妊娠结局的发生，因样本量较小，无法得出肯定结论，有待进一步研究。

综上所述，妊娠剧吐患者易出现亚临床甲亢，尤其是SGH，建议常规进行甲状腺功能的检测，以了解妊娠剧吐患者甲状腺功能变化情况。但由于本研究时间跨度尚短，妊娠剧吐患者样本量有限，致本研究存在不足，对于妊娠剧吐合并甲亢是否给予抗甲状腺药物治疗仍需进一步研究。

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