国产长效亮丙瑞林应用于短方案控制性卵巢刺激的疗效观察

朱秀娴，章晓乐，傅永伦

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011；2.上海中医药大学附属曙光医院妇产科，上海 201203）

冻融胚胎移植（FET）为因母体疾病、卵巢过度刺激综合征（OHSS）等因素无法进行鲜胚移植的患者带来了福音［1］。FET 技术具有增加累计妊娠率、降低多胎妊娠风险和宫外孕的发生率、减少OHSS发生等诸多优点［1-3］，随着玻璃化冷冻技术的改进，近年来越来越多的中心认可并开始采用FET策略［4-5］。

在FET 的前提下，寻找更加简单、安全、有效的控制性卵巢刺激（COS）方案是辅助生殖领域的热点问题。短方案因其简单、方便、灵活等优点是目前临床常用的降调节方案之一［6-7］，常用短效促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）实现垂体降调节，而应用长效GnRH-a的研究甚少［8-9］。由于不同GnRH-a制剂的生物学效价及半衰期不同［10］，患者对于不同药物的反应会有所差异。本研究旨在探讨在FET的前提下将国产长效亮丙瑞林（商品名：贝依®）应用于短方案进行COS的可行性，以期简化COS的用药方案。

资料与方法

一、研究对象

选择2013年1月至2014年8月期间在我院辅助生殖科就诊、接受体外受精／卵胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF／ICSI-ET）助孕治疗的不孕症患者。纳入研究的患者均为取卵后行全胚冷冻保存，后择期行FET 者。

纳入标准：①年龄＜40岁；②月经周期规整2～5d／25～35d；③卵泡刺激素（FSH）＜10U／L。

排除标准：多囊卵巢综合征、卵巢低反应、生殖器异常、自身免疫性疾病、内分泌代谢等疾病患者。

二、治疗方案回顾

1.COS方法：采用短方案进行COS。根据COS过程中应用的GnRH-a类型分为两组：（1）A 组，在月经周期第2～3日开始皮下注射醋酸曲普瑞林注射液（0.1mg／支，成都天台山制药）0.1mg qd，次日肌肉注射人绝经期促性腺激素（HMG，75IU／支，马鞍山制药），起始剂量为150～225 Uqd，根据卵巢反应状况，调整剂量直至诱发排卵日；（2）B组，在月经周期第2～3日一次性肌肉注射长效醋酸亮丙瑞林注射液（贝依®，3.75 mg／支，珠海丽珠制药）1.125mg，次日肌肉注射HMG，起始剂量为150～225Uqd，根据卵巢反应状况，调整剂量直至诱发排卵日。

当至少2个卵泡直径达≥18mm 时，肌肉注射HCG 3 000U 诱发排卵，36～37h后经阴道超声引导取卵，常规IVF／ICSI授精。

2.取卵、体外受精、胚胎培养：按本单位常规进行［11］。取卵术后次日观察受精情况，术后3d观察胚胎卵裂球情况。

3.卵裂期胚胎评分及处理：I级：分裂球均匀，胞浆均质透明，无碎片；II级：分裂球大小均匀，有碎片（＜10%）；III级：分裂球不均等，碎片较多（20%～50%）；IV 级：卵裂球大小不均等，碎片（＞50%）。I、II级胚胎为优质胚胎，采用玻璃化冷冻法进行冷冻保存，其余胚胎继续培养，形成囊胚后冷冻保存。

4.FET 处理：移植周期子宫内膜准备方案包括自然周期、激素替代周期、促排卵周期［11］。对月经周期规律的患者使用自然周期方法准备子宫内膜，待卵泡生长＞15mm、血雌二醇（E2）＞549pmol／L、黄体生成素（LH）＜20U／L、孕酮（P）＜3.17nmol／L，当晚注射HCG 5 000U，3d后开始口服达芙通（苏威制药，荷兰）20mg bid，5d后移植D3胚胎，或者7d 后移植囊胚。若监测到LH ＞20 U／L，P＞3.17nmol／L，当日下午注射HCG 5 000U，2d后开始口服达芙通20mg bid，4d后移植D3胚胎，或者6d后移植囊胚。移植后14d检验是否妊娠，妊娠患者继续使用达芙通至孕10周。

对月经周期不规律的患者使用来曲唑刺激卵泡发育，具体方法如下：月经周期在32～35d的患者，在月经第3 天起服用来曲唑（江苏恒瑞制药）2.5mg／d连续3d；月经周期35～40d的患者，月经第3天服用来曲唑5 mg／d 连续3d；月经周期＞40d的患者，月经第3天起服用来曲唑5mg／d连续5d。随后在月经第10天起开始监测卵泡，卵泡直径超过14mm 者不注射HMG，对卵泡生长较慢者给予HMG 150U 隔日注射，待卵泡成熟，根据激素水平决定移植时间，具体方法同上。

对子宫内膜薄、反复移植失败、经期过长的患者使用人工周期准备子宫内膜。具体方法如下：月经第3天开始使用芬吗通（苏威制药，荷兰）红片2粒bid口服，连续14～21d，待子宫内膜达到8mm 以上，改为芬吗通黄片2粒bid口服、安琪坦（Capsugel，法国）0.2g bid阴道给药，3d后移植D3 胚胎，或5d后移植囊胚。芬吗通及安琪坦连续使用至移植后14d，检验是否妊娠，对妊娠患者持续使用芬吗通及安琪坦至孕10周。

5.妊娠监测：胚胎移植后14 d 检测血液β-HCG水平，若为阳性则28d后行阴道B 超检查，观察孕囊、胚芽及原始心管搏动，见孕囊者确定为临床妊娠。

三、观察指标

主要观察指标为获卵数，次要观察指标包括HMG 用量、获卵率、D3优胚率及临床妊娠率。获卵率为获卵数与取卵日穿刺卵泡数的比值；D3优胚率为D3冷冻胚胎数与卵裂数的比值；临床妊娠率为FET 后见孕囊周期数与移植周期总数的比值。

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四、统计学方法

结 果

一、患者一般情况

共纳入患者261例，共261个COS周期。A、B两组患者的年龄、不孕年限、体重指数（BMI）、基础卵泡数均无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

二、患者促排卵情况

A、B 两组的获卵数分别为（8.54±5.64）和（9.94±5.53），无统计学差异（P＞0.05）；但是B 组的获卵率显著高于A 组（68.26%vs.64.58%，P＜0.05），B 组 HMG 用 药 剂 量 显 著 高 于 A 组（1 783.86±462.44 U vs.1 485.99±575.29 U，P＜0.05）；两组的HMG 用药天数、卵泡数、成熟卵母细胞率、正常受精率、卵裂率、D3优胚率等均无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

患者用药6～8d后复诊日检测的血液指标即为中期激素指标。B 组基础、中期、诱发排卵日的P值均显著高于A 组（P＜0.05）；B 组中期和诱发排卵日的FSH 水平均显著高于A 组（P＜0.05），而中期LH 水平B组低于A 组（P＜0.05）。两组其他激素指标比较均无统计学差异（P＞0.05）（表3）。

三、两组患者FET 结局

研究期间，共进行了270个FET 周期，共解冻513枚胚胎，复苏率为98.83%。

A 组移植了226个周期，115个周期宫内妊娠，16个周期发生流产，已有42个周期产下活胎；B组移植了44个周期，24个周期宫内妊娠，2个周期发生流产。

A 组有2个周期发生输卵管妊娠，患者均紧急手术无生命危险；B组无宫外妊娠。

表1 两组患者基本情况比较（±s）

表1 两组患者基本情况比较（±s）

组 别 例数 年龄（岁） 不孕年限（年） BMI（kg／m2） 基础窦卵泡数（枚）A 组 182 31.64±3.98 3.55±2.46 21.67±2.67 8.58±4.46 B组 79 32.19±4.09 4.01±3.56 21.64±2.45 7.60±3.28

表2 两组患者的促排卵情况比较（±s）

表2 两组患者的促排卵情况比较（±s）

注：与A 组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 HMG 天数（d） HMG 剂量（U） 诱发排卵日直径≥14mm 卵泡数（个）诱发排卵日卵泡数（个） 获卵数（个）±4.17 8.54±5.64 B组 79 8.89±1.75 1 783.86±462.44＊ 7.65±3.36 10.61±4.26 9.94±5.53组 别 例数 获卵率（%） 成熟卵率（%） 正常受精卵率（%） 卵裂率（%） D3优胚率（%）A 组A 组 182 8.89±2.34 1 485.99±575.29 7.09±3.68 9.37 182 64.58 88.94 77.51 97.29 64.81 B组 79 68.26＊90.96 78.71 90.96 64.84

表3 两组患者基础激素水平及COS过程中激素水平（±s）

表3 两组患者基础激素水平及COS过程中激素水平（±s）

注：与A 组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 基础E2（pmol／L）基础FSH（U／L）基础LH（U／L）基础P（nmol／L）中期E2（pmol／L）中期FSH（U／L）.35 7 090.48±4 582.58 10.89±3.72 B组 79 116.23±46.94 5.76±1.29 3.51±1.57 0.95±0.60＊ 6 851.19±4 217.16 14.09±3.51＊组 别 例数 中期LH（U／L）A 组 182 116.63±48.44 5.61±1.18 3.45±1.43 0.73±0中期P（nmol／L）诱发排卵日FSH（U／L）诱发排卵日LH（U／L）诱发排卵日E2（pmol／L）诱发排卵日P（nmol／L）A 组 182 6.26±2.31 1.53±1.47 10.48±3.03 4.66±2.0 8 11 550.11±5 748.8 2.03±1.40 B组 79 5.48±2.51＊2.19±1.65＊ 13.93±3.27＊ 4.19±2.00 12 234.35±4 994.03 3.94±3.47＊

表4 两组患者FET 结局（±s）

表4 两组患者FET 结局（±s）

组 别 周期数 胚胎复苏率（%） 平均移植胚胎（枚） 生化妊娠率（%） 临床妊娠率（%） 流产率（%）A 组 226 98.83（423／428） 1.87±0.19 54.42（123／226） 50.88（115／226） 13.91（16／115）B组 44 98.82（84／85） 1.89±0.26 59.09（26／44） 54.55（24／44） 8.33（2／24）

讨 论

冻融胚胎移植技术适用于因宫腔粘连、子宫内膜息肉等宫腔病变、OHSS高风险及母体疾病等因素不适宜鲜胚移植的患者，取卵后将优质胚胎冷冻保存再择期移植。我中心自2011年起实行“全胚冷冻”策略，简化COS方案成为患者的首要需求。

短方案是临床常用的降调节方案，常规使用GnRH-a实现垂体降调节。GnRH-a有长效缓释与短效两种剂型，可通过肌肉注射、皮下注射或喷鼻的方式给药。由于喷鼻给药患者的吸收程度个体波动较大，因此临床上首选肌肉或者皮下注射的给药方式。使用短效GnRH-a能够根据降调程度灵活调整用药剂量，但作用时间短，需每日注射维持有效浓度，增加患者反复注射的痛苦。长效GnRH-a单次给药，简单方便，避免反复注射，可以减轻患者痛苦［12］。

不同GnRH-a制剂的生物学效价和半衰期不同，应用不同GnRH-a制剂后垂体降调节程度和卵巢对促性腺激素（Gn）药物的反应会有所差异，可能会影响Gn用量和COS结局［8，12］。本研究中使用的长效亮丙瑞林为国产制剂，价格低廉，一次性注射简单方便，患者痛苦小。既往关于不同GnRH-a制剂效果的研究主要针对长方案［8，13］，本研究对短方案中使用长效GnRH-a和短效GnRH-a的临床效果进行了分析。

短方案中使用GnRH-a 后首先会产生“flare up”效应，使得内源性FSH、LH 水平骤升，当持续非脉冲式给药后，由于GnRH-a具有较长半衰期，长期占据垂体上的受体而使内源性促性腺激素分泌和释放下降，造成暂时性卵巢去势，即起到所谓的降调节作用［12］。本研究中A、B 两组的获卵数和成熟卵率并无统计学差异，表明卵泡早期使用长效GnRH-a或者短效GnRH-a所致的LH 水平升高均不会影响卵泡发育及卵母细胞质量。有学者认为促排卵过程中LH 水平升高会影响卵母细胞及胚胎质量［14-16］，指的是促排卵后期的早发性LH 峰可能导致卵泡过早黄素化，并非促排卵早期LH 水平升高。

关于GnRH-a的“flare up”效应对卵母细胞及胚胎质量的影响，相关文献报道较少。但是近年来关于降调节方案FSH 促排卵过程中添加HCG 的诸多研究［17］，可以从另一角度说明促排卵早期LH水平升高是否会损伤卵母细胞及胚胎质量。HCG和LH 均可以作用于LH 受体，发挥LH 样作用，但HCG 半衰期长，活性为LH 的6 倍，添加150 U HCG 相当于900U 的LH 活性［18］。Thuesen等［18］的研究发现添加150 U HCG 的优胚率最高，充分证明了促排卵早期LH 水平升高不会损伤卵母细胞及胚胎质量。这与江成龙等［9］将进口长效GnRH-a（达菲林）用于短方案进行垂体降调节的研究结果一致。

Orvieto等［13］的研究认为长方案中使用亮丙瑞林与曲普瑞林具有相同的垂体降调节效果。在本研究中两组促排卵过程中LH 水平稳定，未监测到早发性LH 峰。但使用亮丙瑞林和短效曲谱瑞林的内分泌特征略有差异，亮丙瑞林组的中期LH 水平略低，两组诱发排卵日的LH 水平无明显差异。亮丙瑞林组HMG 用量高于曲普瑞林组，可能与LH 水平较低，垂体抑制过深有关。降低HMG 用量，寻找实现垂体降调节所需要的GnRH-a的合适剂量一直是COS 过程中关注的热点问题，关于长效GnRH-a用于长方案的剂量研究较多［8］，而短方案中应用长效GnRH-a的适宜剂量的研究鲜有报道，本研究中使用的长效亮丙瑞林（贝依®）剂量为1.125mg，较低的LH 水平以及HMG 用量的增加提示可以进一步降低长效GnRH-a的剂量。

两组诱发排卵当日孕酮（P）值存在明显差异，既往关于P 值是否影响卵母细胞质量及妊娠率的研究争论不一。Venetis等［19］的Meta分析指出，高孕酮水平对临床妊娠率不利的主要原因在于高孕酮影响了子宫内膜的容受性，而孕酮本身对卵细胞发育和质量没有影响。由于我中心实行全胚冷冻移植策略，临床妊娠率高于既往文献报道的鲜胚移植的临床妊娠率［20］，两组孕酮值的差异及取卵后黄体功能的差异并未影响患者的妊娠率。本研究中虽然长效GnRH-a组临床妊娠率略高于短效GnRH-a组，但无统计学差异。

综上所述，在冻融胚胎移植的前提下，国产长效亮丙瑞林（贝依®）代替短效GnRH-a应用于短方案进行控制性卵巢刺激，能够起到相同的降调节效果，简单方便，减少患者反复注射的痛苦，且不影响其IVF／ICSI-FET 结局。但是本研究为回顾性研究，样本量有限，关于短方案中使用长效GnRH-a的合适剂量及其与临床结局的关系尚需进行严格的前瞻性随机对照研究。

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