改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折治疗效果分析

李建华，张文龙，邱南海，高 巍

改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折治疗效果分析

李建华，张文龙，邱南海，高 巍

目的：探讨改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折的临床治疗效果。方法：选取2010年11月—2013年11月在天津市海河医院骨科行改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折的患者25例，统计临床资料及分析治疗效果。结果：术后X摄片示骨折对位良好，达解剖复位。骨折临床愈合时最短5周，最长12周，平均(7.32±2.18)周；随访时间最短6月，最长3年，平均(2.28±0.54)年。治疗效果：优良22例，差3例，优良率为88%。结论：采用改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折效果满意，术前应完善术前准备，围手术期要密切监视病人情况改变。该手术效果好，在临床上应推广。

三踝骨折；后外侧入路；内侧复位固定；治疗效果

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2010年11月—2013年11月，在我院骨科通过改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折25例患者，其中男性15例，女性10例；平均年龄34岁。所有患者入院后24 h内进行常规检查，对患者骨折的入选标准为均选择闭合性骨折（如图1），后踝骨折块累及超过25%的关节面，或受累关节面移位大于2 mm的患者。

根据Lauge-Hansen分型，患者骨折类型分为旋前-外展型4例，旋后-外展型3例，旋前-外旋型8例，旋后-外旋型10例。伴有后踝骨折的Pilon骨折、严重的代谢病或肿瘤恶病质不能配合调查者，均作为排除标准。

图1 三踝骨折术前X线摄片

1.2 手术方式 患者取仰卧位，使用气囊止血带。施行该手术的顺序依次为后踝、外踝，最后为内踝，手术入路开始于外踝与跟腱之间的中点，在此处取一长约15 cm的纵形切口，切开皮肤和皮下组织浅层后，以止血钳分离深筋膜层，避免损伤组织间神经丛。腓总神经常与小隐静脉伴行，因此分离时注意勿损伤腓总神经。此处应注意，若患者后踝的骨折处离腓肠肌较近，靠近小隐静脉，则手术切口取后外侧改良弧形切口，在切开皮肤后寻找腓骨长肌与拇长屈肌之间间隙，解剖复位后踝骨折后用直径3.5 mm螺钉进行内固定。以保证腓骨长肌与拇长屈肌间隙完整。在骨折复位后，也可采用克氏针临时内固定，出院10个月一般可予取出。

1.3 术后处理及随访 手术当天麻醉苏醒后，嘱患者抬高患肢，制动10 h。术后1 d拔除负压吸引管,再复查X线平片。术后3 d可开始在床上进行踝关节的主、被动活动。术后7 d、4周和12周应分别进行踝关节正侧位X线摄片，必要时还应进行踝关节CT扫描以帮助评价踝关节恢复功能。嘱患者6周可逐步限制负重，12周可完全负重。出院后还应密切观察患肢情况，如无特殊不适可在术后10个月将内固定取出，同时复查踝关节正侧位X线片及CT，根据患者叙述和客观检查结果，再次评价踝关节功能和手术效果。

1.4 手术疗效评定 三踝骨折采用改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定手术的疗效评定标准定为恢复优良、恢复一般、恢复较差三个水平[2-4]。其中，“恢复优良”指患者术后踝关节功能、患者自主运动能力恢复正常，患肢无痛，X线摄片示骨折解剖复位完全，踝穴正常，无关节炎性改变，患者恢复自主生活能力；“恢复一般”指患者术后踝关节功能尚可，基本恢复踝关节功能，在快步行走时踝关节有轻微肿胀及疼痛，X线摄片示术后踝穴骨侧间隙稍增宽，可承担轻微运动；恢复较差指患者术后踝关节肿痛无明显改善，日常行动可导致踝关节肿胀、疼痛，X线摄片示踝穴不对称，骨折复位不佳，骨关节有炎性的改变，患者日常生活仍受累，无法从事一般的日常活动。

2 结果

在术后4周、12周和6个月分别对25例手术患者进行随访，随访一年。2名患者在术后3 d内出现足背外侧麻木，无肿胀及伤口感染，可能与手术时间长，术中损伤腓总神经引起，加用神经营养药物，嘱患者家属对患肢以物理按摩，未予特殊处理。在术后2个月复诊时，足背麻木感消失。所有患者于术后12周、6个月分别进行一次X线摄片，复查恢复情况。结果显示：术后6个月时，25例患者患肢运动功能恢复良好，骨折线模糊，无骨延迟愈合现象出现。经综合统计及分析，25例患者骨折临床愈合时间最短5周，最长12周，平均(7.32±2.18)周；随访时间最短6月，最长3年，平均(2.28±0.54)年。治疗效果：优良22例，差3例，优良率为88%。见图2。

3 讨论

从20世纪初期开始，改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定的手术方式经多年验证，可以暴露胫腓骨后方的组织及后踝部细小的解剖结构，更直观的观察骨折部位及周围部位血管、韧带，周围软组织能够良好覆盖固定物，因此改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定方式进行骨折复位的方法目前已经广泛应用于胫、腓骨远端骨折手术。此术式具有确定的优势，被骨科医生广泛应用于治疗三踝骨折等下肢复杂骨折中。

图2 螺钉内固定术后X线摄片显示骨折复位良好

综合目前针对三踝骨折的手术方法，采用改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗的优势在于能够很好地暴露后踝骨折的部位[5-7]。采用后外侧入路改良踝关节联合内侧复位固定治疗，切口具有组织损伤小、手术部位暴露好、皮瓣覆盖严密等优点。根据此手术术后效果观察及随访结果，笔者认为，对三踝骨折的患者采用改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗具有操作简便、有效暴露、可靠固定、并发症少的优点，内外侧双入路有利于三踝尤其是后踝的显露及整复，按后踝、外踝、内踝顺序依次固定可完成解剖复位，并有效牢固固定骨折。

[1]赵宏谋，俞光荣.后踝骨折的治疗现状[J].中华创伤杂志，2013，25(5)：477-480.

[2]De Vries JS，Wijgman AJ，Sierevelt IN，et al.Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment[J].J Foot Ankle Surg，2005，44(3)：211-217.

[3]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating sys⁃tems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J]. Foot Ankle Int，2014，15(7)：349-353.

[4]Little MT，Berkes MB，Lazaro LE，et al.Complications following treatment of supination external rotation ankle fractures through the posterolateral approach[J].Foot Ankle Int，2013，34(4)：523-529.

[5]Solomon LB，Ferris L，Tedman R，et al.Surgical anatomy of the sural and superficial fibular nerves with an emphasis on the ap⁃proach to the lateral malleolus[J].J Anat，2011，199(Pt 6)：717-723.

[6]吴泉洲，蒋盛旦，徐荣明．胫骨pilon骨折[J].骨与关节损伤杂志，2014,19(9)：648-649．

[7]王建伟，张巍，罗从风．改良后侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折[J].上海医学，2011，199(6)：717-723.

（收稿：2014-12-06 修回：2015-02-26）

（责任编辑 韩 慧）

R683.42

A

1007-6948(2015)02-0175-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.023踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨与关节损伤之一,其中大多数合并后踝骨折,目前后踝骨折的治疗方法都不能令人满意[1]。我院骨科在现有的手术方式基础上，并根据三踝骨折的解剖学特点，采用改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折25例，根据术后随访结果，取得良好的疗效。现将我院骨科2010年11月—2013年11月通过上述方法治疗的三踝骨折患者统计分析，将分析的结果报道如下。

天津市海河医院骨科（天津 300350）