对口切开瘘管潜行剥离术治疗低位复杂性肛瘘的临床观察

尹和宅，陈会林，刘 铫，王 启，童 蕾

对口切开瘘管潜行剥离术治疗低位复杂性肛瘘的临床观察

尹和宅，陈会林，刘 铫，王 启，童 蕾

目的：探讨对口切开瘘管潜剥术治疗低位复杂性肛瘘的疗效。方法：对92例低位复杂性肛瘘患者采用对口切开瘘管潜剥术治疗，观察记录治愈时间、治愈率、3个月后的复发率及术后肛门功能评价指标等。结果：92例中治愈86例，好转6例；随访3个月，复发2例；Wexner评分拆除皮片时(2.7±1.2)，3个月后(0.7±0.5)。结论：采用对口切开瘘管潜剥术治疗低位复杂性肛瘘，疗效确切。

对口切开瘘管潜剥术；低位复杂性肛瘘；伤口愈合；并发症

传统切开或切除术治疗复杂性肛瘘，存在创面损伤大、愈合周期长等问题，严重影响了患者的生活质量。2012年1月—2014年3月，我们采用对口切开瘘管潜剥术治疗92例低位复杂性肛瘘，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共92例，男51例，女41例；年龄20～64岁，平均（37±9）岁。病程2个月～18年，平均（3.2±1.7）年。其中瘘管2条、3条、3条以上的分别为51例、26例、15例。均行肛周腔内B超或CT检查。排除既往有肛门部其他手术史（肛周脓肿切开排脓除外）或外伤史、伴有消化道感染性疾病、严重心脑血管疾病、精神病、凝血机能障碍、直肠阴道瘘以及因特异性感染（如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等）或因直肠肛管恶性肿瘤溃破而形成的肛瘘及孕妇或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法 手术前1晚口服便塞停片10 mg。手术当天早晨开塞露40 mL塞肛2次。

腰麻或全麻，截石位。以探针自外口处探入，如外口封闭予以切开，左手食指放入肛管直肠内协助探查。将探针从内口穿出，从切口处牵出剥离的瘘管组织，继续向肛内剥离，找到内口，将内口及感染的肛腺及坏死组织一并切除。探查支管及潜腔，以探针贯通，对口切开。以支管外口为中心作椭圆形切口，同样潜行剥离瘘管。主、支管之间保留皮桥，若瘘道较长，适当选择多处切口、保留多处皮桥。各切口距离约2 cm。将引流皮片引入管道内，两端丝线结扎，使之呈圆环状。放置在瘘管内的引流皮片，保持松弛状态（见图1）。术后处理抗感染治疗5～7 d。次日起每日早晚或便后换药，2次/d。换药前采用苦参汤(苦参30 g，黄柏20 g，生大黄20 g，忍冬藤20 g，秦艽20 g，防风20 g，五倍子20 g等）熏洗坐浴15～20 min，水温控制在35～40℃。生理盐水或甲硝唑冲洗管道。第3 d起管腔内撒入生肌敛疮药。术后第5～10 d（冲洗液较清，无明显脓腐等坏死组织）拆除皮片、丝线，每天坐压至少3 h，持续3 d。

图1 瘘管潜行剥离术操作示意图

1.3 观察指标 疗效指标：治愈时间、治愈率、随访3个月后患者的复发率。肛门功能评价指标：Wexner肛门失禁评分表观察肛门括约肌损伤程度及对肛门功能的影响，Wexner评分包括术后拆除皮片时及3个月随访评分。

1.4 评价标准 治愈：局部流脓、疼痛、瘙痒等症状消失，内外口及管道消失，创口愈合；好转：局部流脓、疼痛、瘙痒等症状改善，内外口及管道缩小，创口未愈；未愈：局部流脓、疼痛、瘙痒等症状及内外口、管道均无明显改善[1]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，计量资料用(±s)表示，进行t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

92例中治愈86例，好转6例。86例治愈患者住院时间9～18 d，皮桥粘连时间(12.2±3.7)d，治愈时间(21.8±6.2)d。随访3个月，复发2例，复发率2.2%。Wexner评分拆除皮片时（2.7±1.2），3个月后（0.7±0.5）。无1例发生肛门失禁、肛门移位等后遗症，肛门功能正常，皮肤平整、无狭窄。

3 讨论

肛瘘，中医称之为“肛漏”，认为肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏[2]。目前手术仍是最主要的治疗方法。现代医学研究证明，肛门外括约肌的完整性、内括约肌反射功能的完整性、肛门局部上皮电生理感觉以及瘢痕组织引起的肛管缺损均是影响肛门节制功能的相关因素[3]。因此，在肛瘘治疗中，能尽量不损伤括约肌或少损伤括约肌的手术是首选的[4]。

通常常规切除瘘管，因创面较大，则易致肛门损伤变形，甚至引起肛门畸形等诸多并发症。而传统的切开挂线术，可以较好地解决术中完全切断肛门括约肌引起的肛门失禁等问题，但仍可能存在疼痛较剧烈等问题，临床研究发现，长期挂线还会对肛门括约肌和肛管造成损伤[5]。近年来国内外亦开展了多种保留括约肌术式，如生物补片内口修补术、肛瘘栓、LIFT术等[6-9]，虽然较好保护了肛门的括约收缩功能，费用较高，且有一定的复发率，在国内目前的医疗环境下，开展起来仍不能令人满意。此外，亦有开展内镜下治疗的，但仍处于探索阶段[10]。

我们借助于祖国医学“药线引流”、“腐脱新生”等理论，通过采用对口切开瘘管潜剥术治疗低位复杂性肛瘘。对瘘管只进行搔刮而不切开，一般只切开肛门后方的病灶，减少了组织损伤，有利于保护肛门的功能及形态的完整性。术中根据瘘管走向，合理设计手术切口，将一个大切口变成几个皮下相通的小切口，切口内皮片丝线确保引流的通畅。根据创面情况，一般在术后5～10 d拆除皮片丝线，各小切口间距离较近，一般为2 cm，本组所有患者肛门皮肤平整、无狭窄，无肛门畸形。因瘘管已潜行剥离，拆除皮片冲洗创面后，通过坐压，压迫皮桥与创面，可促使皮肤与皮下肉芽组织粘连，促进纤维组织增生，86例患者中皮桥粘连时间(12.2±3.7)d，治愈时间(21.8±6.2)d。小切口内剔除瘘管极少损伤括约肌及肛管皮肤，只有内口部位切口才会损伤部分括约肌，治愈患者中Wexner评分3个月后(0.7± 0.5)，无1例患者发生肛门失禁、肛门移位等后遗症。

通过本组临床观察，我们认为治疗中应注意以下几个方面：首先必须重视术前辅助检查，如肛周腔内B超、CT、MR等，以及术者仔细的专科检查。在完善术前检查、明确瘘管走形与位置后，才能确定是否采用本术式，正如姜春英等[11]强调的辨管施术。术中内口和瘘管内部的处理要彻底，一般内口位于齿线肛窦处，同时仔细切除搔刮瘘管，尤其是不能残留腐败组织，支管、死腔要充分扩创，在切除时也应充分止血，不能形成积血积液。此外，术后换药必须到位，避免假愈合，也要合理掌握拆除浮线的时间，一般为5～10 d，以冲洗液较清，无明显脓腐等坏死组织为宜。另外，坐压阶段主要依靠患者自身，故需加强宣教，取得患者良好配合，才能达到坐压的效果。

在术后前几天，坐压前，我们让患者便后中药外洗坐浴，是以中药熏洗肛门，通过热和药的作用，使气血流畅，促进血液循环。方中苦参、黄柏、生大黄、忍冬藤等合用具有清热解毒、消肿止痛的作用，不仅减轻患者大便时的疼痛，加速炎症吸收，也有利于伤口血液循环和肉芽快速生长，促进创面愈合。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社，1994：133.

[2]李曰庆.中医外科学[M].北京:中国中医药出版，2007:246.

[3]曹永清，郭修田，王琛，等.线管分期引流法治疗复杂性肛瘘的多中心随机对照临床研究[J].上海中医药大学学报,2011,25（6）：38-43.

[4]金黑鹰，章蓓.肛瘘诊治新视点[M].上海:第二军医大学出版社，2010：8.

[5]章蓓，金黑鹰.李柏年教授治疗反复不愈之高位肛瘘经验探析[J].陕西中医，2011，32(9)：1206-1207．

[6]崔金杰,王振军,郑毅,等.改良括约肌间瘘管结扎术治疗经括约肌型肛瘘[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(12)：1232-1235.

[7]Pu YW，Xing CG，Khan I，et al．Fistula plug versus conventional surgical treatment for anal fistulas． A system review and me⁃ta-analysis[J].Saudi Med J，2012，33(9):962-966.

[8]张玉茹,于洪顺,王敏.等.生物蛋白胶填塞法治疗高位复杂性肛瘘的可行性探讨[J].中国肛肠病杂志,2012,32(6):42-43.

[9]范雷涛,袁鹏,李玉博,等.LIFT与切开挂线术治疗复杂性肛瘘的疗效比较[J].结直肠肛门外科,2014,20(2):97-100.

[10]郑雪平,王业皇,丁曙晴,等.内镜用于高位复杂性肛瘘手术的临床研究[J].中国肛肠病杂志,2013,33(7):10-12.

[11]姜春英,管仲安.肛肠病新论[M].上海：第二军医大学出版社，2003:69.

（收稿：2014-10-20 修回：2015-02-26）

（责任编辑 韩洪秋）

R657.1+6

A

1007-6948(2015)02-0179-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.025

浙江中医药大学附属嘉兴中医院肛肠科（嘉兴 314001）