反挑切开术治疗肛裂311例

刘 声，赵建平，陈海滨，胡明丽

反挑切开术治疗肛裂311例

刘 声，赵建平，陈海滨，胡明丽

目的：观察反挑切开术治疗肛裂的疗效。方法：前期传统手术治疗的肛裂276例为对照组，后期应用反挑切开术治疗的311例为治疗组，对疗效、术后疼痛及出血、水肿、肉芽组织生长和平均愈合时间等进行对照比较。结果：治疗组治愈率97.7%，对照组77.1%（P＜0.01）；治疗组疼痛程度、水肿、肉芽组织生长以及平均愈合时间明显优于对照组（P＜0.01或P＜0.05）。结论：反挑切开术治疗肛裂疗效确切，损伤较少，易于操作。

肛裂；微创；反挑切开术

目前对肛裂的疼痛机理和手术治疗仍存在误区[1]。我们将前期（1993—2003年）太原市中医医院应用传统手术（切扩术、侧切术、手指扩肛等）治疗276例作为对照组，后期（2004—2013年）山西中医学院中西医结合医院应用反挑切开术治疗的311例作为治疗组，进行近期和远期疗效对照与观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 治疗组311例，男98例，女213例；年龄19～48岁，平均37岁。其中陈旧性肛裂178例，急性单纯性肛裂约133例。病程为2 d～3年，疼痛病程平均1个月。对照组276例，男87例，女189例；年龄19～49岁，平均36岁。其中陈旧性肛裂141例，急性单纯性肛裂135例。病程为3 d～3年，平均疼痛病程约1个月。两组一般情况基本相似，具有可比性。

1.2 手术方法 治疗组：行反挑切开术。截石位。腰麻或局麻。观察裂口位置，小弯钳从肛门裂口处插入反挑，适当松开钳柄。钳缝中切开，电刀止血。再次指检，若附近有凹陷的肛窦、憩室或其他裂口，一并反挑切开。修剪切口创缘，切除皮赘。重点观察12点（前位）有无裂口，有时要反挑切开,再分别切除两侧的皮赘。不能单纯或跨角结扎12点的痔核，否则会增加12点创面的张力或形成兜袋，导致排便困难和术后疼痛。注意不能用手指扩肛或切开齿线以上或裂口以上的肛管组织，如有痔核按常法处理。

对照组：行肛裂切扩术。观察裂口位置，肛门松解后，扩肛，用两手食指伸入肛门，向前后和左右两侧分扩。止血钳牵拉裂端皮肤或哨痔，切开皮肤及裂口，适当切断部分内括约肌和栉膜带，切除哨痔、皮赘和其他肿物，修剪创缘。如有痔常法处理。陈旧性肛裂若伴有潜行瘘，一定要切开，以便于引流和愈合。

1.3 观察方法与指标 观察两组疗效及术后疼痛程度，出血、水肿、肉芽组织生长及平均愈合时间等。两组各取50例，长期随访3～5年，统计和分析近、远期疗效、复发情况以及治疗结局。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，等级资料的统计分析采用Mann-whitneg u检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 治疗组治愈304例（97.7%），好转7例。对照组治愈213例（77.1%），好转49例，无效或复发4例，改用反挑切开术治愈。两组治愈率比较差异性具有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 疼痛程度 疼痛程度分为4级：0级，无痛；1级，轻度疼痛，不影响睡眠；2级，中度疼痛，不能耐受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；3级，重度疼痛，烦躁不安，不能睡眠，要求镇痛治疗。结果见表1。

2.3 术后6 d、10 d观察指标 经Fisher确切概率法检验，治疗组术后出血与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），水肿、肉芽组织生长及平均愈合时间差异性均具有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。详见表2。

表1 两组患者术后疼痛程度比较（n，%）

表2 两组患者术后观察指标比较（n，%）

2.4 远期疗效 长期随访，治疗组50例未发现术后复发，对照组复发4例。治疗组平均愈合时间和生活质量均优于对照组（P＜0.01或P＜0.05）。

3 讨论

肛裂是一种常见病，发病率仅次于痔病[2]。本项研究是笔者长期临床的回顾性总结。前期在原单位收治肛裂患者276例，均采用传统手术治疗。但是受术后疗效不确切，感染屡有发生，且愈合时间较长等问题困扰。后期笔者（现单位）改用反挑切开术治疗，收到满意疗效。这也是笔者开展本项研究的背景和动机。两组患者虽然不是同一年代及单位治疗的，但是肛裂患者的基本病情和其他治疗并没有明显差别，而手术方式的改进（笔者主持手术）是其主要因素。尽管本研究存在干扰因素和局限性，但是由于本疗法易操作、能重复，长期观察中，积累资料详实、统计数据确凿，患者也能够接受。所以值得进一步探讨。

3.1 肛裂疼痛机理 肛门和肛管部的组织结构有其进化原理，如肛管部内痔区（母痔区）多发生于右前、右后和左中。笔者认为，这并非由痔动脉和痔静脉的分布而形成，却是肛垫组织为了更好地封闭肛门，以防漏液和漏粪而形成的交错严密的封闭结构。实际上，肛门闭合的“闸门”不打开，而盲目操作，肛裂是不会缓解的[3]。所以，认为肛裂发病与肛管后、前位的张力增大和弹性较差有关[4]。再如直肠瓣位于直肠内襞左上、右中和左下，可以使直肠内容和粪便呈螺旋式的下降和排出，既能减少阻力，又能控制排出。肛门是消化道的末端，粪便排出的关口。恰如上衣的“袖口”，时间一长，后下部先破损。当粪便排出时，肛管先松弛后收缩，尤其内、外括约肌的收缩节律不协调时，容易撕裂。

再如橡皮筋是“0”型的，在撑拉和使用过程中总是上端或下端先断裂。就是因为两端的纤维，受力时形状改变，而反复变形和折叠故易发生断裂。肛门平素也是一个“O”型，但闭合很严。肛门部皮肤和括约肌形似“橡皮筋”。当排便时，肛门皮肤组织为角化的移行复合扁平上皮，虽然耐磨，但当“锚定”上皮细胞间的“桥粒”因反复折叠而发生脱扣时，易产生上皮断裂[5]。此外，肛肌纤维受力方向发生改变的恰是前、后位的肛门处，如“O”→“（）”。因为排便时肛门前后距离未改变，两侧括约肌的“反向扯拉”的交点却在前、后位。肛管后角和前角平时是闭合的，而排便时变成钝角，这种反复折叠也易形成裂伤。

肛裂的发病特点为肛门部裂伤时皮下外周感受器激活或敏化所致的一种触诱发痛。与“痔肿痛”和“脓肿痛”部位邻近，但性质不同。痔肿痛多与局部循环障碍、组织内压增大及血脉淤阻有关，所以说“不通则痛”[6]。肛周脓肿疼痛多是化脓性感染引起的红、肿、热、痛等炎症反应，属于“肛痈”或“疮痈”。脓肿发病率或（和）肿痛程度男性明显高于女性。可能与炎症和感染导致“前列腺素”等致痛炎症介质的释放有关[7]。

肛裂的疼痛是肛门裂损伤时，皮下的游离神经末梢纤维受到了刺激，神经元动作电位阈值降低能够被Aδ纤维所激活，类似触诱发痛的发生。所以肛裂的疼痛与排便的刺激有密切关系，通过感受器传至中枢而形成痛觉。其感受器主要有C类无髓神经纤维和Aδ有髓纤维的分布。前者多存在于内脏自主神经末梢，传导速度较慢，持续时间较长，刺激较和缓。后者存在于外周神经末梢，传导速度较快，是前者的10～25倍，持续时间短而较剧烈[8]。这说明便时和便后的肛门疼痛传导感受器是不同的。便时的疼痛被外周神经Aδ纤维传导，便后的症状由自主神经C纤维传导。前者是损伤刺激时的感觉，后者是损伤后引起的防护性本能反应。这种反应却加重了损伤和疼痛。此外，由于肛门上皮内的血液供应，来自于皮下结缔组织中的血管[5]。肛裂发生是因局部缺血所致的认识[9]缺乏理论依据。

3.2 肛裂的分类界定 目前肛裂分为急性和慢性肛裂,也有人分为单纯性和陈旧性肛裂。笔者多年来发现,急性肛裂的结局（未治疗）不一定是慢性肛裂，并非长期持续性疼痛，慢性肛裂也不一定有急性期。目前界定的主要依据是以下病理特征：底浅、色红或白、边缘整齐而柔软，多呈细梭形裂缝，发病较急，病程较短，便时疼痛，便后疼痛多不明显，多见于青年或女性。底深、色灰白、边缘不整齐、裂口边缘有增生、质较硬或有哨痔、皮下瘘或溃疡，多呈“△”或“U”型，便时、便后都有疼痛。前者为单纯性肛裂，后者为陈旧性肛裂。两者的鉴别要点，不是发病的“急”与“缓”，而是病理形态的不同。表浅的肛裂可自愈,或好转或复发。笔者认为，将肛裂的规范分类应进行进一步的病理组织界定,是否可分为肛皮裂、肛皮下裂、肛肌裂、肛皲裂。

3.3 肛裂治疗的微创技巧 裂口愈合是建立在制痛、止血及无症排便等基础上的更高目标。笔者认为，对不同的肛裂应区分和灵活对待。浅表裂要充分应用中医药辨治,内外治结合。可以简便易行地阻断肛裂发病中疼痛与排便互为因果的恶性循环。无痛肛裂能愈合，无须手术治疗。对于肛肌裂(较深在的裂)尤其痛苦甚者,笔者还是主张手术治疗。采用本法微创治疗疗效确切，疗程短，无复发，且容易操作，便于推广。

肛裂实际是发生于肛管下部(齿线和白线之间)的小憩室,要想让肛裂愈合,原则上必须清除憩室或窦道,尤其在肛管的前、后位不能有“挂碍”。由于粪便是由内而外排出，肛裂的下缘是引起疾病的关键。切开下缘就可以防止粪便积存和刺激而导致感染或损伤。即“用小弯钳从肛门裂由上向下反挑,用术刀切开外缘,通畅引流”。这就是笔者首先提出的肛裂“反挑切开术”。

本组共计587例，其中应用本术式的为治疗组311例，对照组276例。治疗组近期疗效（治愈率）明显优于对照组(P＜0.01)，术后水肿和肉芽组织生长以及平均愈合时间明显优于对照组(P＜0.01或P＜0.05)，疼痛程度以及排便情况等均优于对照组(P＜0.01或P＜0.05)。对治疗组既往50例患者进行3～5年的长期随访，无1例复发或感染。对照组复发4例，经反挑切开术治愈。

我们知道，横纹肌纤维的收缩可分为等长收缩和等张收缩，是粗肌丝和细肌丝的滑行、重合实现其收缩功能的[10]。所以括约肌的收缩和舒张都是有限度的。此外，认为肛门裂伤的不愈合是因为肛裂的下端积存粪便，导致感染不愈所致。也是本疗法的原理和依据。传统手术中肛裂切口的上限、切扩的尺度和分寸如何把握？手指扩肛是否会引起新的裂伤而造成患者短期或长期术后不适、延缓和影响愈合等问题都值得探讨。如果能够发现肛门裂伤时，主管开阖功能的“插销”所在，才能“有的放矢”发挥微创技术的实用价值，体现微创医学的人文理念，最终淘汰原始和盲目的手术方式，提高疗效。

[1]荣文舟.肛肠病手术技巧 [M].北京:科学技术文献出版社，2007：127-130.

[2]张庆荣.临床肛门大肠外科学[M].天津:天津科技翻译出版社，1992:82-87.

[3]牛治君,牛明星.肛肠病临床与生物力学[M].北京：人民卫生出版社，2002：56-57.

[4]喻德洪.肛肠外科疾病问答 [M].上海：上海科学技术出版社，1983:154-169.

[5]邹仲之,李继承.组织学与胚胎学[M].北京:人民卫生出版社，2013：9-20.

[6]刘声,郭春芽,张景青.香丹注射液配合压扎术治疗嵌顿痔疗效分析[J].中国中西医结合外科杂志,2004,10（1）:16-18.

[7]陈孝平,汪建平.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2013：93-98.

[8]樊碧发,主译.疼痛医学原理与实践[M].北京：人民卫生出版社，2009：32.

[9]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥：安徽科学技术出版社，1998：53-54.

[10]朱大年，王庭槐.生理学[M].北京:人民卫生出版社，2013:48.

（收稿：2014-10-10 修回：2015-01-22）

（责任编辑 司呈泉）

Rebound Incision in Treatmentof 311 Cases with Anal Fissure

LIU Sheng，ZHAO Jian-ping，CHEN Hai-bin，et al.
Integrated Medicine Hospital of Shanxi College of Traditional Chinese Medicine,Taiyuan (030013),China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of rebound incision on anal fissure.MethodsTraditional pre-surgical treatment was done for anal fissure in 276 cases in the control group,and latter applica⁃tion of rebound incision treatment in 311 cases in the treatment group.The efficacy of postoperative pain and bleeding,edema,granulation tissue growth and average healing time was compared in both groups.ResultsThe cure rate of 99.7%in the control group was 77.1%(P＜0.01);and the degree of pain relief,edema,granu⁃lation tissue growth and average healing time in the treatment group was significantly better than those in the control group(P＜0.01 orP＜0.05).ConclusionThe treatment of anal fissure by rebound incision is effi⁃cient,less damage,and easy to operate.

Anal fissure;minimally invasive surgery;rebound incision

R657.1+4

：A

1007-6948(2015)02-0137-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.010

山西中医学院中西医结合医院肛肠科（太原 030013）

刘声，E-mail：13753152716@163.com