多层螺旋CT血管造影对先天性冠状动脉变异的诊断价值

黄旅辉 陈世达 李冲云 蔡 勇 李穗燕

（广东省茂名市人民医院CT室，广东 茂名 525000）

多层螺旋CT血管造影对先天性冠状动脉变异的诊断价值

黄旅辉 陈世达 李冲云 蔡 勇 李穗燕

（广东省茂名市人民医院CT室，广东 茂名 525000）

目的探讨多层螺旋CT血管造影（MSCTA）对先天性冠状动脉变异的诊断价值。方法对我院行冠状动脉CTA检查的1130例的影像资料运用最大密度投影、多平面重组、曲面重建、容积再现等后处理技术，对各种先天性冠状动脉变异进行汇总分析。结果1130例冠状动脉CTA中检出冠状动脉变异167例，包括冠状动脉数目变异10例，冠状动脉起源变异13例，冠状动脉走行变异140例，冠状动脉终止变异3例，冠状动脉结构变异3例。结论MSCTA可以作为先天性冠状动脉变异的首选检查方法。

先天性冠状动脉变异；CT血管造影；多层面螺旋CT

冠状动脉数目、起源、走行、终止以及内部结构等与正常的解剖结构不一致，就可认为先天性冠状动脉变异（congenital coronary artery anomalies，CCAA）。先天性冠状动脉变异以往多在冠状动脉造影时偶然发现，临床上无特异性表现。大多数无明显症状，部分CCAA可引起心肌缺血、心功能不全，甚至猝死，有些需即时手术，故早期诊断很重要。随着多层螺旋CT及其后处理技术的发展，使CT的空间分辨率和时间分辨率得到很大提高，可准确判断冠状动脉的起源、走行异常，以及与周围结构的空间关系。本文通过回顾性分析、总结，探讨多层螺旋CT血管造影（CTA）在先天性冠状动脉变异中的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料：回顾分析2010年8月至2013年10月1130例门诊及住院成年患者冠状动脉CTA成像资料，由2名经验丰富的医师共同评价判断冠状动脉CTA图像，检出先天性冠状动脉变异167例，其中男性102例，女性65例，年龄在39～70岁，平均年龄57岁。无临床症状者61例，106例有临床症状。均签署增强扫描知情同意书。

1.2 方法：本组研究使用荷兰飞利浦 Brilliance 64层螺旋CT。针对不同心率的患者给予阿斯利康制药有限公司生产的倍他乐克（25毫克/片）25～100 mg，控制心率在50～65 bpm，平均62 bpm，执行扫描。常规行屏气呼吸训练。扫描参数为管电压120 kV，管电流1000 mAs，机架旋转时间0.40 s/r，螺距0.20，重建层厚64×0.625，扫描范围从气管隆突至膈下1 cm。采用高压注射器以5.0 mL/s流率经肘静脉团注上海博莱科信谊药业有限责任公司生产的非离子型对比剂碘必乐370（碘帕醇注射液）70～90 mL，继以相同速率追加生理盐水30 mL，注射同时对以降主动脉为感兴趣区的层面进行同层连续动态扫描，以降主动脉密度达100 Hu为触发点，后嘱患者屏气扫描。图像后处理采用回顾性心电门控，利用原始数据自动重建出45%、75%的R-R间期图像，如果图像质量不满意，可利用原始数据选择其他时相重建，心率不齐者可通过心电编辑功能改善图像质量。将获得的理想图像传输到工作站进行后处理。由2名医师运用三维容积重建（volume rendering，VR）、多平面重组（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）等后处理方法观察两侧冠状动脉主要分支的起源、走行、分布情况，得出诊断结论。同一患者有两种以上类型变异的，分开进行统计。本组研究的图像均为优良等级，图像达不到诊断要求的案例未列入本研究。

2 结 果

1130例冠状动脉CTA检查中共检出冠状动脉变异167例，发生率为14.8%，包括冠状动脉数目变异10例，冠状动脉起源变异13例，冠状动脉走行变异140例，冠状动脉终止变异3例，冠状动脉结构变异3例。VR、MPR、MIP、CPR图观察冠状动脉数目、起源变异、冠状动脉瘤较直观、清晰，而轴位、CPR图则有利于观察心肌桥及冠状动脉瘘。

2.1 冠状动脉数目变异：2例单冠状动脉，1例右冠状动脉由左冠状动脉主干发出，绕过主动脉根部进入正常右冠状动脉走行区（图1）；1例右冠状动脉由左前降支近段发出，合并右冠状动脉远段动脉瘤（图2）。8例副冠状动脉 7例为圆锥支直接起源于右冠状动脉窦（图3）；1例为窦房结支起源于右冠状动脉窦；其走行未见异常。

2.2 冠状动脉起源变异：3例为左冠状动脉高位开口于主动脉左冠窦窦嵴上约1 cm，其走行正常。3例左回旋支（LCX）由右冠窦发出（图4），向左走行，绕过主动脉根部后方进入并沿着左侧房室沟走行。3例左前降支（LAD）与LCX分别开口于左冠状窦。3例右冠状动脉由左冠状动脉窦发出，右冠状动脉由左冠状动脉窦发出后沿主动脉根部走行至右房室沟，远段走行未见异常。1例左冠状动脉起源于肺动脉主干，右圆锥支与左冠状动脉前降支形成侧支循环（图6）。

图1 a、b.为CPR图，可清晰显示右冠状动脉由左冠状动脉主干发出，无右冠状动脉窦；c.为VR图，更加直观、立体显示单冠状动脉变异走行情况

图2 a.CPR图；b.MIP图除显示右冠状动脉起源于左前降支近段，尚能清晰显示右冠状动脉远段一小动脉瘤；c.VR图更加直观、立体，能直接测量动脉瘤的大小

图3 a.CPR图；b、c.VR图可清晰显示右圆锥支直接由右冠状动脉窦发出

图4 a.轴位图显示左回旋支由右冠状动脉窦发出（箭头所指）；b、c.VR图直观显示左回旋支起源于右冠状动脉窦并绕行于主动脉根部

2.3 冠状动脉走形变异：①心肌桥：表浅型肌桥104例，纵深型肌桥35例，可直接显示肌桥的长度及深度，46例表浅型肌桥及33例纵深型肌桥患者显示壁冠状动脉管径较小（图5）。表浅型较多见[1]。②左主干起始部后折成角1例，局部见软硬斑块，管腔轻度狭窄。

2.4 冠状动脉终止变异：冠状动脉瘘3例。1例左前降支-左心室瘘，1例左圆锥支-肺动脉瘘合并左圆锥支动脉瘤，1例左圆锥支及右圆锥支-肺动脉瘘（图7）。

2.5 冠状动脉结构变异：冠状动脉瘤3例。1例左回旋支分支对角支囊状动脉瘤；1例右冠状动脉远段动脉瘤合并单冠状动脉（图2），右冠状动脉起源于左前降支近段；1例左圆锥支动脉瘤并左圆锥支-肺动脉瘘。

3 讨 论

图5 a.CPR图显示左前降支中段局部穿行于心肌内（箭头所指）；b.血管轴位显示壁冠状动脉完全包埋在心肌内；c.VR图显示壁冠状动脉局部管径稍小

图6 a、b.CPR图显示左冠状动脉由肺动脉干发出，可清晰显示其开口：c.VR图显示左冠状动脉由肺动脉干发出后绕主动脉根部后方走行

图7 a.为轴位图显示肺动脉主干见片状异常对比剂涂布；b.CPR图显示左圆锥支与肺动脉干交通，对比剂进入肺动脉内，右圆锥支粗大，远端迂曲；c.CPR图显示右圆锥支远端迂曲并与肺动脉干存在瘘口

先天性冠状动脉变异目前尚无明确的统一分类标准，大致可分为冠状动脉数目、起源、走行、终止以及内部结构变异等几种。冠状动脉变异类型不同，临床处理及预后亦不同。①冠状动脉开口处畸形扭转形成拐角，管腔变窄，在剧烈运动、耗氧量骤然增加时，因两大血管搏动对冠状动脉的挤压，造成冠状动脉短暂性狭窄或闭塞，可引起心肌缺血，心绞痛，甚至猝死；②左冠状动脉异位起源于肺动脉的病例，预后甚差，约65%的患者于出生后1年内死于左心衰竭，其中大多数患者在出生后2个月内死亡；Wesselhoeft报道60例病婴中80%于出生后1年内死亡；侧支循环发育丰富的病例，虽可生存入成年期，但往往因左心室缺血性病变逐渐加重而死于慢性充血性心力衰竭或发生猝死，因此一旦诊断明确，应争取尽快实行手术治疗。③冠状动脉瘘是指冠状动脉主干或其分支与某一心腔或血管之间存在的异常通道[2]，冠状动脉瘘自然闭锁的机会少，由于随着年龄的增长，会出现多种严重的并发症，所以，一旦确诊，现在多主张早期治疗，且预后极佳[3]。④冠状动脉发生局部性或弥漫性扩张，超过局部原来直径的两倍以上呈单发性或多发性的瘤样改变称之为冠状动脉瘤，先天性冠状动脉瘤最常见于右冠状动脉，冠状动脉瘤一经确诊一般均需要手术治疗。⑤当冠状动脉发生阻塞时，副冠状动脉可参与侧支循环，起重要代偿作用；在心脏手术前，应考虑到副冠状动脉存在的可能性，可避免损伤副冠状动脉而出现大出血和供血区域组织的缺血。所以，冠状动脉异常的早期及正确诊断是十分重要的，CTA诊断可以为临床进一步治疗提供最要参考。

随着多层螺旋CT（multi-slice spiral，CT）技术的发展，目前已经可以更好地显示冠状动脉的细小分支，如窦房结动脉。多层螺旋CT，特别是最近随着16 cm宽探测器的应用，具有高空间分辨力及高时间分辨力，应用后处理软件可进行横断面、矢状面、冠状面等任意平面的图像重建，能显示冠状动脉更多细节。以往常规冠状动脉造影被认为是诊断CCAA的金标准，但操作复杂，对某些类型的冠状动脉变异易产生误诊、漏诊[4]，如对冠状动脉发自对侧冠状动脉窦或单支冠状动脉，常规冠状动脉造影易将不显影的冠状动脉误诊为重度狭窄或闭塞；特别是对肌桥的诊断有其局限性，本组研究以冠状动脉走行异常中的肌桥最多见，常规的冠状动脉造影检查（DSA）仅通过典型的收缩期一过性狭窄这一间接征象来诊断心肌桥，检出率较低，而MSCTA可直接显示肌桥，对壁冠状动脉的变细、狭窄亦可清晰显示，是目前显示肌桥最好的影像检查方法。综上所述，MSCTA冠状动脉成像清晰、直观，具有无创、操作简单的优点，可作为CCAA的首选检查方法。

[1]Ferreira AG Jr,Trotter SE,Konig B Jr,et al.Myocardia lbridges: morpholog ica l and functiona laspects [J]. Br Heart,1991,66(5):364-367.

[2]毛焕之,杨心田.心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1109-1120.

[3]Thomson L,Webster M,Wilson N.Transcatheter closure of a large coronary artery fistula with the Amplatzer duct occluder[J]. Catheter Cardiovase Interv,1999,48(2):188-190.

[4]毛定飈,谭德炎,滑炎卿,等.MSCT对冠状动脉变异的诊断价值[J].放射学实践,2004,19(5):327-329.

The Diagnostic Value of Multi-slice spiral CT Coronary Angiography for Congenital Variation

HUANG Lv-hui, CHEN Shi-da, LI Chong-yun, CAI Yong, LI Sui-yan
(Department of CT Room, Maoming People’s Hospital, Maoming 525000, China)

ObjectiveTo discuss the value of the multi-slice CT angiography (MSCTA) in the diagnosis of congenital coronary artery anomalies.MethodsThe MSCT coronary artery angiography date of 1130 cases in our hospital were used with volume rendering(VR), multiplanar reconstruction(MPR), maximum intensity projection(MIP)and curved planar reformation(CPR) to analyze a variety of congenital coronary artery anomalies.Results167 cases of congenital coronary artery anomalies were found in 1130 cases of the MSCT coronary artery angiography. Incoluding 10cases of the number of congenital coronary artery anomalies, 13 cases of the origin of congenital coronary artery anomalies, 140 cases of the courses of congenital coronary artery anomalies, 3 cases of the end of congenital coronary artery anomalies, 3 cases of the structure of congenital coronary artery anomalies.ConclusionMSCTA can be the first method for diagnosis of congenital coronary artery anomalies.

Congenital coronary artery anomalies; CT angiography; Multi-slice CT

R543.3

B

1671-8194（2015）01-0020-03