经腹联合阴道彩超对孕11～14周高危孕妇胎儿心脏结构异常的筛查

赵青云刘思谦梁金兰

（1 东莞市凤岗镇凤岗医院妇产科，广东 东莞 523691；2 东莞市凤岗镇凤岗医院B超室，广东 东莞 523691）

经腹联合阴道彩超对孕11～14周高危孕妇胎儿心脏结构异常的筛查

赵青云1刘思谦2梁金兰2

（1 东莞市凤岗镇凤岗医院妇产科，广东 东莞 523691；2 东莞市凤岗镇凤岗医院B超室，广东 东莞 523691）

目的探讨经腹联合阴道彩超对孕11～14周高危孕妇胎儿心脏结构异常筛查的方法和价值。方法行经腹联合经阴道超彩色多普勒超声检查125例高危孕妇11～14孕周的胎儿心脏结构，与胎儿引产结果或产后超声心动图检查结果对照。判断胎儿心脏结构异常的情况。结果125例高危孕妇中，胎儿心脏异常5例。其中，1例室间隔小缺损，其他均与阴道彩色多普勒超声心动图检查结果相符。结论经腹联合阴道彩色多普勒超声心动图对早期诊断胎儿心脏结构异常有重要的临床应用价值。

高危孕妇；心脏结构；经腹联合阴道彩超

新生儿常见的出生缺陷之一是先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），该病的发病率比较高，该病的发生率活产新生儿的比例在5‰～10‰，在主要出生缺陷疾病的占比高达1/3[1]。每1年，中国新生儿中，患有CHD的新生儿数量为12万～15万。当前，孕妇产前胎儿超声心脏筛查集中在中孕期，妊娠早期检查，可筛查出心脏结构异常胎儿，从而为临床决策、减轻孕妇痛苦和降低出生缺陷、婴幼儿病死率等，都有重要的现实意义[2]。不过对于11～14周（＜16周）高危孕妇胎儿心脏畸形检查，具有不小的困难。本研究经阴道彩色多普勒超声（transvagina color doppler uhrasonography，TVCDS）检查，与经腹部彩色多普勒超声（transabdominal sonography，TAS）对比，筛查胎儿心脏结构是否正常，主要目的为通过TVCDS心动图，探讨经腹联合阴道彩超检查高危孕妇11～14孕周胎儿心脏结构异常的筛选与临床效果。

1 治疗与方法

1.1 一般资料：选取2012年1月至2014年10月我院检查的高危孕妇125例，所选孕妇存在高危妊娠病史、经腹检查效果不理想或经腹检查疑似结构异常，施行经腹联合经阴道彩色多谱勒超声心动图检查）。检查完后，与胎儿引产结果、或分娩后经胸超声心动图的检查结果相对照，判断11～14孕周时经腹联合经阴道彩超检查结果的符合率。125例孕妇年龄在23～45岁，平均（27.6±3.2）岁，孕龄11～14孕周。

1.2 方法

1.2.1 仪器：经腹超声采用PHILIPS iU22彩超仪，探头为C5～1，或者采用GE LOGIQ P5彩超仪，探头为4C，经阴道超声检查采用PHILIPS iU22彩超仪，探头为C8～4V。

1.2.2 检查方法：①对胎儿行经腹常规产科超声检查，检查过程中，观察颈项透明层。与此同时，用彩超监测胎儿的心律、外周血流和胎心率。完成上述指标的监测之后，取胎儿胸部切面，做放大处理，观察放大之后的图像，之后在进行心脏切面的观察，观察在主要部位包括：四腔心、左右心室流出道。另外，还有使用彩超测量胎儿心内血流、瓣膜反流参数等指标。②经阴道彩超声心动图，认真检查横切胎儿胸部，确保操作无误，可清晰显示胎儿四腔心切面，合理调整胎儿右、左肩倾斜角度，从而能够更为清晰地显示胎儿左心室流出道切面、右心室流出道切面。③检测参数。经腹彩超声检查的结果，对于结果的保存或分析，均用PACS系统处理。④动态追踪胎儿，孕周达到18～20周，复查超声心动图，并对引产病例进行例行尸检，而对于新生儿疑似心脏结构异常者，实施超声心动图复查。

2 结 果

2.1 超声与染色体检查：125例11～14孕周高危孕妇行经腹联合彩超检查，胎儿心脏畸形患者5例，心内膜垫缺损2例，胎儿单心室、左心发布不良和法洛四联症各1例。其中，法洛四联症是在18孕周检查确诊为法洛四联症，但是在第13孕周检查结果为室间隔大缺损。此外，还有3例合并胎儿其他系统畸形，5例18孕周行羊水穿刺染色体检查。见图1、表1。

表1 孕13+周胎儿心内垫缺损表

2.2 随访随机随行经腹彩超检查：4例高危孕妇，彩色超声检查结果与病理结果比较，高度一致，而胎儿出生之后，1例法洛四联症得到证实，与心动图复查结果具有高度一致性。而在胎儿出生后，检查结果为室间隔小缺损。在检查过程中，纳入的孕妇，没有出现不好的临床反应。

图1 正常的胎儿四腔心切面

3 讨 论

3.1 经阴道彩超声检查孕早期胎儿心脏畸形：检查结果能够显示，心脏畸形新生儿占全部新生儿的比例为0.8%。随着彩超检查技术手段的提高，经腹超声（TAS）检查胎儿心脏结构在全国范围内广泛开展。但是因为胎儿心脏畸形诊断，孕中晚期的检查结构较为准确，因此无法满足临床诊断、检查的要求因此，高危孕妇的孕早期查，如发现胎儿心脏结构异常，则应尽量拟定科学的检查方法、妊娠处理方案，从而避免心脏结构异常的胎儿出生。此方面的研究，为胎儿心脏产前诊断面临新课题之一。经阴道彩色多普勒超声为高危孕妇产科超声检查有效手段，但并未用于检查胎儿心脏结构是否异常。现阶段，从国内外的实际情况来看，高危孕妇在11～14孕周，检查胎儿心脏结构异常比较合适。在11～14孕周进行胎儿结构畸形检查的原因包括以下几个方面：①11孕周胎儿，心脏的4个心腔和2条大血管已经形成，且多数器官已经分化形成，11孕周后，超声仪器可清晰分辨胎儿的心脏结构；②11～14孕周的胎儿，身体大部分位于盆腔内。因此，可彩超经阴道检查胎儿的心脏结构的异常情况。所以，由此可看出，经阴道检查胎儿心脏结构在技术上可行。1989年，Rottem 等第1次报道经阴道彩色多普勒超声诊断早孕胎儿心脏结构异常案例，此后，不少的学者进一步研究了胎儿神经系统、颈部淋巴水囊和腹壁畸形，取得了不少的研究成果，但是关于孕早期胎儿心脏畸形研究还是比较少，理论成果无法满足胎儿心脏结构异常检查的需求。因此，在彩超检查中，早孕胎儿心脏结构异常检查为难点之一。

3.2 孕早期胎儿心脏畸形的检查：本研究采用彩超，检查高危孕妇11～14孕周胎儿心脏四个腔心切面，以及左心室流出道切面和右心室流出道切面。按有关报道，经四腔心切面胎儿心脏结构异常检查成功率为73.24%左右，如果联合左右心室流出道切面，能够大幅提高胎儿心脏结构异常的检出率。本研究中的125例11～14孕周的胎儿，经阴道彩超声心动图检查，心脏结构畸形的胎儿有5例，胎儿出生后，与彩超检查结果一致[1]。和经腹检查相比，经阴道彩超声心动图探头频率高，因此也就更接近胎儿心脏，而且检查额不易受腹部气体因素的影响，能够更清晰显示胎儿四腔心切面和左、右心室流出道切面，对于准确排除胎儿心脏畸形，具有重要的意义，特别是对胎儿心脏严重畸形，完全性心内膜垫、单心室、心房，可确保检查的结果的正确定。所以，该方法可提前2～3周得出检查结果，从而为早期处理方案的制定、减轻孕妇痛苦与胎儿家庭负担提供有益的指导与帮助。

3.3 经阴道彩色多普勒超声的缺点：经阴道彩色多普勒超声心动图，其检查中的限制因素主要为受描角度、胎儿体位。因此，在高危孕妇11～14孕周胎儿心脏畸形检查中，切面、左右心脏流出道切面等，是最主要的检查面，不过对右心室流出道切面显示率低。在本研究中，13孕周孕妇检查中大室间隔缺损胎儿1例，可是18孕周复查为法洛四联症，产生这一现象的原因在于，13孕周检查时，大血管短轴切面和肺动脉切面显示不清晰。所以，心脏畸形诊断的正确率无法显著提高[3]。室间隔缺损漏诊1例，但是在11～14孕周胎儿腹部超声心动图检查过程中，没有发现该例孕妇胎儿心脏结构出现畸形，胎儿出生后，复查结果系那是，间隔膜部缺损1.0 mm，前后检查结果不一致、经分析，发生该状况的主要分为两个因素，一是胎儿循环特殊性，二是仪器分辨力[4]。

3.4 心脏与其他系统异常情况的检查：胎儿先天性心脏结构异常，一般情况下，与合并其他心外系统畸形同时发生。本研究中的5例胎儿出现心脏畸形中，3例常规产之前，在检查过程中便发现胎儿的心外畸形。在胎儿心外畸形中，2例中颈部淋巴水囊瘤、1例脐膨出。经分析可以看出，高危孕妇11～14孕周高危孕妇在产前，通过超声检查胎儿心脏结构是否异常时，如果检查出1处畸形，则应行经阴道彩色多普勒超声心动图检查，判断胎儿并心脏畸形是否发生[5]。

3.5 孕早期经阴道彩色多普勒超声检查：行经阴道彩超检查胎儿心脏异常，在检查过程中，应注意的问题比较多：一是要把握检查时机，一般认为13～14孕周为最佳检查时机。因为该时期的胎儿已形成了颈项透明层，可避免出现多次重复扫描的情况；二是经阴道彩超声检查胎儿心脏结构，检查过程中，扫描动作轻微、和缓。如果孕妇出现先兆流产，则应立即停止检查；而在检查过程中，将探头置于阴道后穹隆处，从而更为接近目标脏器[6]；三是检查过程中，尽可能局部放大胎儿心脏，密切观察胎儿心脏结构。由于孕早期胎儿心脏体积较小，动态图像在观察胎儿心脏结构上，优势更为明显；最后，如果彩超无法显示合适的图像，那么可用手轻扣孕妇腹部，促使胎儿活动，从而得到良好的检查图像。

总而言之，尽可能早地发现或者确诊胎儿有否严重的心脏结构异常，有助于尽早制定临床处理方案，从而减轻大孕周引产对孕妇身体和心理所造成的伤害，减轻孕妇的痛苦[7]。近几年来，经TAS胎儿心脏检查在全国已经非常普遍，但由于胎儿心脏畸形诊断一般在孕中晚期，准确率才比较高，因此该检查实难满足临床诊断的需要[8]。此外，经TVCDS为产科超声常用技术，不过用于检查早孕胎儿心脏显示率、结构研究少。一些学者研究报道，在11～12周时，经阴道超声检查胎儿心脏结构异常的检出率 95%，而13～15孕周，胎儿心脏结构异常的检出率为100%。实践表明，经腹联合经阴道彩色多普勒超声心动图可以清晰显示11～14 孕周胎儿心脏结构，显示率、清晰度的指标，均比经腹胎儿超声心动图得到了显著提高，能在更小的孕周内发现严重的胎儿心脏结构异常，克服了经腹部超声检查的缺点。临床实践表明，经腹联合经阴道彩色多普勒超声心动图检查为诊断早期胎儿心脏病的有效方法、首选方法[9]。

[1]耿丹明,李慧中,王玉鑫,等.经阴道彩色多普勒超声诊断11～14孕周胎儿心脏结构异常的价值[J].中国医学影像学杂志(超声医学),2011,6(7):1069-1070.

[2]徐燕,胡娅莉,茹彤.胎儿超声心动图的研究进展[J].中国妇幼健康研究,2012,18(1):37-41.

[3]李嘉,张炽敏.经阴道与经腹超声诊断输卵管妊娠的对比研究[J].中华放射学杂志,2011,34(8):624-626.

[4]严英榴.胎儿结构异常的早孕期超声筛查[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,24(2):102-106.

[5]姚远,李胜利,刘菊玲,等.四腔心切面在产前超声诊断先天性心脏畸形中的作用[J].中国妇幼保健,2010,26(20):1621-1622.

[6]李胜利,欧阳淑媛,陈倧瑛,等.四腔心平面头侧偏斜法快速筛查胎儿先天性心脏畸形[J].中华超声影像学杂志,20012,14(8):594-596.

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Transvaginal Ultrasound Abdominal Joint 11 to 14 Weeks of Gestation in Pregnant Women at High Risk of Abnormal Fetal Heart Screening Structure

ZHAO Qing-yun1, LIU Si-qian2, LIANG Jin-lan2
(1 Department of Obstetrics and Gynecology, Fenggang Hospital of Dongguan, Dongguan 523691, China; 2 Department of B-room, Fenggang Hospital of Dongguan, Dongguan 523691, China)

ObjectiveTo investigate the transabdominal and transvaginal color Doppler ultrasound screening for 11-14 weeks pregnant high-risk pregnant women and fetus abnormality of heart structure method and value.MethodsThe fetal heart structure for transabdominal and transvaginal ultra color Doppler ultrasonography 125 cases of high-risk pregnant women of 11-14 weeks of gestation, and the results of ultrasonic heartbeat diagram or postpartum examination results. Determine the structure abnormality of fetal heart.Results125 cases of high-risk pregnant women, fetal heart abnormality in 5 cases. Among them, a case of ventricular septal defect were small, the other with transvaginal color Doppler ultrasound examination results are consistent beckoning diagram.ConclusionTransabdominal and transvaginal color Doppler ultrasound Heartbeat chart has important clinical value in early diagnosis of fetal heart structure.

High risk pregnancy; Cardiac structure; Transabdominal andtransvaginal color Doppler ultrasound

R725

B

1671-8194（2015）01-0001-02

东莞市科学技术局立项（编号：201210515034193）