心脏术后谵妄发生的Meta分析及护理建议

心脏术后谵妄发生的Meta分析及护理建议

荣晓珊，付杰，包莲，王小芳，彭幼清

Meta-analysis and nursing suggestion of delirium in patients after cardiac surgery

Rong Xiaoshan，Fu Jie，Bao Lian，et al

Medical College of Tongji University，Shanghai 200092 China

摘要：[目的]探讨心脏术后谵妄发生的危险因素，为心脏病病人护理措施的制定提供科学依据。[方法]计算机检索PubMed，EMbase，Cochrane Library，Ovid以及中国知网、万方数据库、中文科技期刊全文数据库。检索时间2009年3月—2013年2月。纳入有关国内外心脏术后谵妄的前瞻性研究或随机对照试验，并对纳入文献进行质量评价。采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。[结果]最终纳入8篇文献进行Meta分析，结果显示：高龄[OR=4.08，95%CI(2.67，6.24)，P<0.05]、糖尿病[OR=1.35，95%CI(1.01，1.81)，P<0.05]、心律失常[OR=2.20，95%CI(1.12，4.31)，P<0.05]是心脏病术后发生谵妄的危险因素。[结论]根据病人年龄、糖尿病、心律失常等谵妄危险因素早期采用专业评估，结合危险因素及时识别，以提供具有针对性、全面性的护理，是预防心脏病术后谵妄发生的有效措施。

关键词：谵妄；心脏手术；危险因素；Meta分析；系统评价

中图分类号：R473.6

作者简介荣晓珊,硕士研究生在读，单位：200092，同济大学医学院；付杰单位：200126，上海市第一妇婴保健院；包莲、王小芳、彭幼清(通讯作者)单位：200120，同济大学附属东方医院。

收稿日期：(2015-01-22；修回日期：2015-04-10)

收稿日期：(2014-10-09；修回日期：2015-04-10)

随着心脏血管外科技术水平的提高，心脏术后呼吸和循环系统的严重并发症的发病率、病死率均已明显下降，但是术后精神障碍发病率仍居高不下[1]，给心脏术后的治疗和护理带来诸多困难，同时也给病人和家属带来各种困扰。谵妄也称急性意识障碍，是指伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍

的短暂性器质性脑综合征[2]。术后谵妄的发生率报道差异较大，在近期的研究中，其发病率波动在16.3%～50.6%[3-10]。而及时有效的护理干预对术后谵妄的发生起到了重要的作用[11，12]。本研究对心脏术后谵妄的危险因素进行Meta分析，为临床有效预防谵妄的发生提供一定的护理科学依据。

1资料与方法

1.1检索策略

中文文献应用中国知网(CNKI)、中文科技期刊全

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(本文编辑寇丽红)

文数据库(VIP)、万方数据库，检索时间为2009年3月—2013年2月，检索词为“谵妄”“危险因素”“心脏手术”或“冠状动脉旁路移植术(CABG)”或“体外循环(CPB)”。外文文献应用PubMed,EMbase,Cochrane Library,Ovid数据库，检索时间为2009年3月—2013年2月，检索词为“delirium”“risk factor(s)”“cardiac surgery”或“coronary artery bypass grafting”或“open heart”或“cardiopulmonary bypass”。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

①国内外公开发表的关于心脏术后谵妄发生的危险因素的分析性研究的一次文献；②研究设计：随机对照试验(RCT)和前瞻性研究；③至少具有以下1个谵妄的评估工具：美国精神病学学会第4 版《精神病的诊断和统计手册》的诊断标准(DSM- IV)，谵妄评定量表修订版(DRS)，谵妄评定方法(CAM)，ICU 病人意识模糊评估法(CAM-ICU)；④研究结果包含至少1个危险因素；⑤可获得全文的文献(详细信息)。

1.2.2排除标准

排除来源不清、未提供明确的诊断工具或方法、文献资料分析有误及无法获取全文的文献。

1.3文献筛选

由两位研究者独立按照纳入和排除标准对文献进行筛选，排除明显不符合纳入标准的文献后，进一步阅读全文，以确定文献是否真正符合纳入标准。然后两位研究者交叉核对纳入试验的结果，如有分歧则由第3位研究者决定是否纳入。

1.4文献质量评价

由两位研究者独立承担，参考危险因素研究质量评估量表[13]对文献的研究设计是否合理、主要特征定义(研究对象、处理因素、效应指标)是否明确、谵妄评估工具是否准确、统计方法是否正确、数据分析是否有效、偏倚控制是否得当进行评价(共8分，8分为最高分)。如果研究团队的成员对评分有分歧，需经过讨论统一意见。

1.5统计学方法

将各文献数据整理成表，并录入计算机，采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.2统计软件进行资料分析。统计结果采用比值比(OR)及其95%CI表示，以P<0.05表明差异有统计学意义。采用χ2检验以及I2检验来分析结果间的异质性。当P>0.10，I2<50%时，认为各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10和I2≥50%时，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若各研究结果间存在统计学异质性而无临床异质性时，采用随机效应模型进行Meta分析。如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。

2结果

2.1文献检索结果

摘要初检出文献43篇，阅读文题和初筛排除13篇，进一步阅读全文复筛，最终纳入8篇研究[3-10]，共1 667例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1　文献筛选流程及结果

2.2纳入研究文献的一般情况(见表1)

表1　纳入研究的基本特征

2.3文献质量评价(见表2)

表2　纳入研究的质量评价　分

2.4Meta分析结果

2.4.1年龄因素对心脏术后谵妄发生的影响

有两项研究[4，5]比较了年龄因素对心脏术后谵妄发生的影响。共676例，其中年龄≥65岁289例，年龄<65岁387例。两组数据合并OR值为4.08[95%CI(2.67，6.24)，P<0.05]，表明年龄≥65岁的病人心脏术后谵妄的发生率高于年龄<65岁的病人，有统计学意义(P<0.05)，不存在异质性(P=0.62,I2=0%)。见图2。

图2　年龄因素对心脏术后谵妄的影响

2.4.2性别因素对心脏术后谵妄发生的影响

有6个研究[4-9]比较了性别因素对心脏术后谵妄发生的影响。病例共1 279例，其中男897例，女382例。各研究间不存在统计学异质性(P=0.85，I2=0%)。本研究结果显示，性别因素对心脏术后谵妄的发生差异无统计学意义(P=0.17)。见图3。

图3　性别因素对心脏术后谵妄发生的影响

2.4.3糖尿病对心脏术后谵妄发生的影响

有4个研究[5-7，9]比较了糖尿病对心脏术后谵妄发生的影响。病例共1 132例，其中糖尿病组322例，非糖尿病组810例。4组数据中合并OR值为1.35[95%CI(1.01，1.81)]，表明术前患有糖尿病的病人心脏术后谵妄发生率高于无糖尿病病人，有统计学意义(P<0.05)，不存在显著异质性(P=0.19,I2=37%)。见图4。

图4　糖尿病对心脏术后谵妄发生的影响

2.4.4心律失常对心脏病术后谵妄发生的影响

有3项研究[5-7]比较了心律失常对心脏术后谵妄发生的影响。病例共919例，其中心律失常组204例，非心律失常组715例。因各研究间存在统计学异质性(P=0.03，I2=71%)，故选用随机效应模型进行合并，研究结果显示：围术期心律失常的病人谵妄发生率高于没有并发心律失常的病人[OR=2.20，95%CI(1.12，4.31)，P<0.05]。见图5。

图5　心律失常对心脏术后谵妄发生的影响

2.4.5高血压对心脏病术后谵妄发生的影响

有4个研究[4-7]比较了高血压对心脏术后谵妄发生的影响。病例共1 120例，其中高血压组701例，非高血压组419例。各研究间不存在统计学异质性(P=0.36，I2=8%)。本研究结果显示，高血压因素对心脏术后谵妄的发生是无统计学意义的(P=0.39)。见图6。

图6　高血压对心脏术后谵妄发生的影响

3讨论

3.1心脏术后发生谵妄的病人因素

本研究对病人因素在心脏术后谵妄的发生进行了Meta分析，结果显示，年龄≥65岁的病人术后谵妄发生率较<65岁的人高出4倍，差异有统计学意义(P<0.05)，年龄是心脏术后谵妄发生的危险因素。随着年龄的增长，由于老年脑损害、机体一般状况差、创伤、营养缺乏、焦虑或抑郁等原因导致高龄成为心脏术后谵妄发生的危险因素。有研究显示,年龄>65岁的病人术后谵妄发生率较年轻人高4倍～10倍,年龄>75岁的病人则较65岁～75岁病人高3倍，且年龄越大(特别是>75岁)的病人，谵妄的发生率越高[14-16]。本研究结果显示，性别为心脏术后谵妄发生的危险因素尚不能确定，但是赵敏霞[17]研究发现，女性病人的发病率高于男性。女性发病率高可能与女性的性格特征有关系，例如想象力丰富，对手术的过度恐惧、焦虑等有关。

3.2心脏术后发生谵妄的疾病因素

本研究对发生谵妄的心脏术后疾病因素进行Meta分析，结果显示，术前患有糖尿病和心律失常是心脏术后谵妄的危险因素，但是术前患有高血压并不确定为心脏术后谵妄发生的危险因素。术前患有糖尿病的病人心脏术后谵妄发生率高于无糖尿病病人，有统计学意义(P<0.05)。由于糖尿病本身可引起神经递质紊乱、高血糖、高代谢变化，加之术后水、电解质和酸碱失衡，所以容易诱发术后精神紊乱。心律失常是心脏病术后谵妄的危险因素之一[OR=2.20，95%CI(1.12，4.31)，P<0.05]。但有研究显示，心律失常与心脏术后谵妄是不相关的[5]。出现这种情况可能是因为纳入的研究中针对心律失常的研究较少，且心律失常种类繁多。如何确定心律失常是否为心脏术后谵妄的危险因素还需要进行进一步的研究才能确定。

3.3对临床护理工作的建议

在临床工作中，护士与病人接触的机会最多，因此，护士在谵妄评估、干预、预防方面发挥了不可或缺的作用。有研究表明，谵妄虽然有较高的发病率和致死率，但这种情况可以预防，只要能在早期做出正确的诊断、识别谵妄，就能积极治疗和干预，取得良好的转归[18]。且Milisen等[19]系统评价指出，多方面干预是降低谵妄发生的有效措施，对谵妄症状的持续时间及严重程度也有正面的影响。

3.3.1掌握谵妄评估工具，加强术前评估，早期识别谵妄

谵妄的诊断主要是依靠临床观察，优质护理号召护士要回归病房，护士与病人接触的时间比较长，因此护士对谵妄的观察起着至关重要的作用。国外学者对1991年—2007年护士谵妄识别的相关原始文献进行综述，指出护士对于谵妄的识别率为26%～83%，且护士使用的谵妄评估工具各异[20]。国内文献中虽然并未提到具体数字，但是发现护士对谵妄的识别率较低。虽然目前已有比较多的谵妄工具，但在临床上的使用还不普遍，多数护士依据临床经验，对于病人谵妄的评估知识不足，未将精神症状的评估作为病情观察的一部分，增加了护士和医生对谵妄的漏诊率和误诊率。因此，应该提高护士术前评估水平，使用合适的评估工具，早期识别谵妄症状。

3.3.2早期护理干预，降低谵妄的发生率，降低病人痛苦

有研究表明，医务人员教育干预和护理者与病人的互动作用明显减少了谵妄的持续时间、病人的住院时间和死亡[21]。在病人住院期间，护士应早期进行护理干预，从而减轻病人的痛苦。首先要建立良好的护患关系，术前对病人进行评估，特别注意那些紧张、焦虑、失眠的病人，加强其心理护理及术前宣教，酌情使用镇静剂或抗焦虑药物，并积极治疗和预防各种原发病。针对不同的病人注重多元文化的渗透，多方面采集病人的信息，采取个体化的护理措施和支持。术后除了常规的病情观察外，还应加强精神症状的观察，护理人员要多与病人进行交流，尤其高龄、女性、高血压、糖尿病、心律失常、心肌梗死等病人，早期识别谵妄状态。术后一旦发生精神异常，及时会诊，积极寻找病因对症处理。在排除器质性病变的情况下，对于已确诊的谵妄症状病人，早期给予相应的抗精神疾病药物治疗。护士要与家属做好沟通，做好安全防范措施，确保病人安全，安排专人护理，使用床边护栏，必要时使用约束工具，限制病人肢体活动，防止不良事件的发生。

3.3.3开展护士教育，提高专业知识

有研究发现，在围术期富有经验的麻醉医师或专科护士对病人进行术前宣教，告知术后谵妄的表现及这种现象具有的自限性，是一项简单、有效降低术后谵妄发生率的方法[22]。但在临床中只有少数护士在院校或者医院学习中获取过相关方面的知识。所以，应有效地开展护士教育，加强专科知识的培训，熟悉谵妄发生的临床表现，掌握并学会运用合适的谵妄评估工具，组织科室护士查询并学习相关专业的文献，加强医护人员之间的交流、讨论和学习，提升科室护理人员的整体技能水平。

3.4局限性

目前，国内外对于预防心脏术后谵妄发生的研究较少，同时由于Meta分析对文献要求较高，所以仅有8篇纳入本研究最终分析，且均为国外文献，可能对国内临床的指导意义有限；而且由于纳入的文献数量较少，用于Meta分析的样本量和研究数量不够充分，对本研究结果的可靠性会产生一定程度的影响；另外，纳入的文献较少，不能绘制漏斗图，可能存在发表偏倚。但本研究仍严格遵循系统评价中的Meta分析方法对纳入文献资料进行分析和总结，希望为今后的预防心脏术后谵妄发生的循证护理等相关研究提供一定的参考。

综上所述，根据病人年龄、糖尿病、心律失常等谵妄危险因素进行术前护理评估，以提供具有针对性、全面性的护理，是预防心脏病术后谵妄发生的有效措施。采用专业评估，结合危险因素及时准确地识别谵妄；早期进行护理干预，做好预先心理疏导，降低谵妄的发生率，减轻病人痛苦；术后密切观察病人基本情况和精神症状，有效地降低谵妄的发生率。

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(本文编辑寇丽红)

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