糖尿病视网膜病变护理措施的系统评价

糖尿病视网膜病变护理措施的系统评价

王鲔，林翠霞

Systematic evaluation on nursing measures of patients with diabetic retinopathy

Wang Wei，Lin Cuixia

Shandong University of TCM，Shandong 250013 China

摘要：[目的]系统评价糖尿病视网膜病变(DR)病人护理干预的有效性。[方法]计算机检索Cochrane Library,PubMed,EM-base,CNKI和万方数据库等，检索时限从建库至2014年，纳入关于DR病人护理干预的随机对照试验。由两名研究者按照纳入与排除标准选择文献、评价质量、提取资料并交叉核对后，采用 RevMan 5.0 软件进行 Meta 分析。[结果]共纳入9篇随机对照试验，均为中文。7项研究结果显示，护理干预对DR病人的空腹血糖(FPG)有效果;6项研究结果显示，护理干预对降低DR病人的餐后2 h血糖(2 hPG)有效果；2项研究的结果显示，护理干预可以提高病人的生活质量；2项研究结果显示，护理干预可以提高DR病人的知识掌握情况以及定期眼科复诊率；4项研究结果显示，护理干预可以改善糖尿病视网膜病变病人的视力情况。[结论]护理干预可以有效降低DR病人的FPG和2 hPG，提高病人的生活质量，对病人视力的改善也有效果。

关键词：糖尿病视网膜病变；护理干预；随机对照试验；系统评价；Meta分析

中图分类号：R473.5

作者简介王鲔，硕士研究生在读，单位：250013，山东中医药大学；林翠霞(通讯作者)单位：250013，山东中医药大学。

收稿日期：(2014-10-09)

糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，随着生活水平的提高，糖尿病的患病率持续增加[1]。根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率为11.6%，约1.139亿人[2]。而糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的严重并发症之一，是导致病人盲或低视力的主要原因，将可成为威胁人们视力的重要疾病[3]。对DR病人进行护理干预成为促进DR病人的康复、改善其生活质量的重要措施。DR的护理措施包括临床护理措施和社区护理措施。主要的护理措施有用药护理、心理支持、健康教育、饮食与运动指导、认知教育以及定期随访等。虽然已有多种护理措施，但目前尚无足够的证据表明DR的护理措施的确切作用。本研究对近年来公开发表的相关随机对照试验进行系统评价，了解护理措施在DR病人中的有效性，以期为临床护理实践提供依据。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准

①研究类型：DR病人接受护理干预的随机对照试验；②研究对象：诊断为DR的病人，并符合第3届眼科会议于1985年制的糖尿病视网膜病变诊断标准；③干预措施：试验组干预措施为全面综合的护理措施，

对照组干预措施为常规护理或没有实施干预措施；④结局指标：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、DR病人的生活质量(包括视力情况、血糖达标及有效例数、糖化血红蛋白值、治疗的依从性)。

1.1.2排除标准

1.2检索策略

中文数据库包括 CNKI、万方数据库、中华医学会数字化期刊，检索时限从建库至 2014 年，检索词为“糖尿病视网膜病变的护理”“护理干预”“健康教育”“社区护理”。英文数据库包括Cochrane Library,PubMed,EM-base，检索时限从建库至2014年，检索词为“diabetic retinopathy”“nursing”“nursing intervention”“health education,community nursing”，同时限定条件为human和随机对照试验。此外，还进行参考文献的追溯，查找灰色文献和辅以手工检索。

1.3文献筛选

摘要由两名研究者独立阅读文题和进行初筛，然后再独立阅读全文，根据纳入标准确定是否纳入。交叉核对后如两人意见不统一，通过协商解决，协商意见不统一时由第3位研究者决定。

1.4文献质量评价与资料提取

1.4.1质量评价

由两位研究者采用 Cochrane 4.2.6版手册评价标准进行文献质量评价[4]。交叉核对后如两人意见不一致，通过协商解决，协商意见不统一时由第3位研究者决定。评价内容包括：①是否执行了随机化的分配方法；②是否采用分配隐藏；③干预接受者和提供者是否采用盲法；④基线资料是否完整并具有可比性；⑤是否进行了意向治疗分析；⑥是否报道了退出或失访，包括失访人数和原因。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。

1.4.2资料提取

由以上两名研究者按统一的资料提取表提取以下资料：①研究的基本情况，如文献的题目、作者等；②两组病人的基线情况；③纳入研究的方法学质量；④干预组和对照组的干预措施；⑤结果测量指标。

1.4.3方法学质量评价

文献质量评鉴由两名研究者分别独立完成,首先每人按照Cochrane手册评价标准[5]对纳入文献进行质量评鉴,评鉴项目包括随机方法、分配隐藏、盲法(主要是评价者单盲)、退出和失访、意向性分析以及基线可比性6个项目。文献质量分为3级:A级低度偏倚,完全满足以上6条质量标准;B级:中度偏倚,其中1条或1条以上的标准为部分满足;C级:高度偏倚,其中1条或1条以上的标准完全不满足,此类文献将被排除。在独立评鉴完成后,两位研究者就评价结果进行讨论并达成共识,若有分歧,将咨询第3位研究者。

1.5统计学方法

采用国际 Cochrane 协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。计量资料采用标准化均数差(SMD)或加权均数差(WMD)，所有效应量以 95%CI表示。各纳入研究结果的异质性采用χ2检验(Q 检验)。当各研究间无统计学异质性时(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型进行Meta分析，如研究结果间存在统计学异质性(P≤0.1，I2≥50%)而无临床异质性时，采用随机效应模型进行分析。同时，分析异质性来源，当异质性来源于低质量研究时，进行敏感性分析。如研究间异质性过大或无法寻找数据来源时，采用描述性分析。

2结果

2.1检索结果及纳入研究的基本特征

摘要初检出204篇关于DR护理的文献。通过阅读文题和，排除14篇文献，进一步阅读全文，最终纳入9篇文献[6-14]。文献筛选流程及结果见图1。根据Cochrane手册[4]标准对文献进行质量评价，9篇均为B级[6-14]。文献基本特征见表1。

图1　文献筛选流程及结果

2.2系统评价结果

2.2.1护理干预对DR病人FPG和2 hPG的影响

7个研究[7-13](n=1 054)报道了DR病人干预前后的FPG，评定方法变异性较大，采用 SMD进行分析。各研究结果间有统计学异质性(P=0.000 2，I2=97%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，实施护理干预组较对照组可以有效降低病人的血糖值[SMD=-2.31，95%CI(-3.55，-1.08)，P=0.000 2](见图2)。6个研究[7-12](n=934)报道了DR病人干预前后的2 hPG，评定方法变异性较大，采用 SMD进行分析。各研究结果间有统计学异质性(P<0.01，I2=97%)，故采用随机效应模型进行 Meta分析。结果显示，实施护理干预组较对照组可以有效降低病人的血糖值[SMD=-3.60，95%CI(-5.16，-2.04)，P<0.01](见图 3)。

2.2.2护理干预对DR病人生活质量的影响

2个研究[6，7]报道了DR病人生活质量的变化，但评价量表不尽相同。其中研究[6]采用“中文版低视力者生活质量量表”(CLVQOL)和2型糖尿病病人生活质量量表(DMQLS)，研究[7]对病人进行《视功能损害眼病病人生活质量量表》的评价。研究结果：研究[6]显示为干预组在进行系统的护理干预后生活质量明显高于对照组，且干预组治疗后远视力移动、光感和调节能力等维度得分及CLVQOL总体分明显优于对照组同期结果，干预组治疗后心理、社会、满意度等维度得分及DMQLS总体分明显优于对照组同期结果(P<0.01～0.05)。研究[7]干预组的《视功能损害眼病病人生活质量量表》评分较对照组高(P<0.05)，疗效优于对照组。护理干预对病人症状与视功能、精神状态及社交活动活动能力有提升作用(P<0.05)。

表1　纳入文献的基本特征

图2　护理干预后DR病人FPG的变化

图3　护理干预后DR病人2 hPG的变化

2.2.3护理干预对DR病人知识掌握以及眼科定期复诊的影响

两项研究[10,11]报道了护理干预对DR病人知识掌握以及眼科定期复诊的影响，都是采用自制问卷进行评价，评估病人对DR知识的掌握状况，总分设为100分，60分为及格，统计两组病人的基础知识及格率和定期眼科复诊率。结果显示，观察组及格率明显高于对照组，观察组出院后定期眼科复诊率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.4护理干预对DR病人视力的影响

4个研究[6，7，12，14]报道了护理干预对DR病人视力的影响。研究[6]采用CLVQOL量表进行评价，结果显示干预组治疗后远视力、移动和光感维度得分明显优于对照组同期结果(P<0.01～0.05)。研究[7]采用《视功能损害眼病患者生活质量量表》进行评价，结果显示护理干预对病人症状与视功能有提升作用(P<0.05)。研究[14]病人每3个月在眼科门诊复查1次眼底并照相，结果显示干预组DR 0期发展为DR 14只眼(占7%),对照组DR 0期发展为DR 58只眼(占29%),2组比较有显著性差异(χ2=32.79,P<0.01)。研究[12]结果显示，干预组护理干预后3个月左眼视力和右眼视力均显著高于对照组(P<0.05)。

3讨论

纳入的9项研究中，所有研究都描述了护理干预的内容和方法，护理干预的内容主要包括4个方面，即健康教育、心理护理、定期随访、饮食与运动护理干预，主要以健康教育为主。本研究中没有纳入标准的英文文献,此外,由于文献数据的限制,本研究仅能对DR的短期干预效果进行探讨,建议今后关注其长期干预效果的研究。由于纳入研究较少，所以不能绘制漏斗图，可能存在发表偏倚。本研究所纳入的文献在样本和方法学上存在一定异质性,护理干预方案差别较大,这使得本研究结论在解释和推广时需十分谨慎。同时,由于检索范围仅限于公开发表的中英文文献,亦存在发表性偏倚的可能。研究结果显示,对DR病人进行护理干预能够有效提高病人的生活质量，降低病人的FPG、2 hPG,对改善病人的血糖有效果。有的研究还存在护理的内容和方式不统一，纳入研究的地区有差别等影响因素。因此，对DR病人进行护理干预效果的评价尚需开展更多设计严格的随机对照试验，在实施过程中还应进行长期随访。

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(本文编辑寇丽红)