静脉内心电图引导在双腔PICC置管术中的应用

范育英 胡雯 李秋梅 陈利平510060广州中山大学肿瘤防治中心鼻咽科

静脉内心电图引导在双腔PICC置管术中的应用

范育英 胡雯 李秋梅 陈利平
510060广州中山大学肿瘤防治中心鼻咽科

目的：探讨B超引导下改良赛丁格技术结合静脉内心电图引导技术在肿瘤患者双腔PICC置管中的应用。方法：收治鼻咽癌患者106例，需置入双腔PICC，在置管过程中采用B超引导下改良赛丁格技术，并依据静脉内心电图P波变化判断导管头端的位置，置管后，行X线摄片确定导管头端位置。结果：患者均可发现P波变化，心电图定位示入上腔静脉率100％，导管在上腔静脉(SVc)内却未出现P波变化0例(0％)，SVc外异位0例(0％)。置管后需重新调整导管头端位置0例(0％)，X线摄片示PICC导管末端入上腔静脉106例(100％)，理想头端位(上腔静脉下段)92例(86.8％)。结论：B超引导下改良赛丁格技术结合静脉内心电图引导技术适合在肿瘤患者双腔置管中应用。建议免除X线摄片。

双腔PICC；中心静脉；静脉内心电图

PICC凭借其安全性高、留置时间长等优点，适用于大部分接受化疗的肿瘤患者。双腔PICC可同时输注两种药物，不存在配伍禁忌，尤其适用于使用化疗泵、需静脉营养的肿瘤患者。PICC导管尖端的位置是置管成功的关键因素之一，对于延长导管使用时间至关重要，若不在上腔静脉内就失去中心静脉导管价值，导管血流不畅，深静脉血栓率高，继发感染几率增加等并发症[1]。导管过深可致心律失常，心肌损伤，严重者引起心包填塞导致死亡。国内有研究显示，置入单腔PICC管(贝朗)采用静脉内心电图引导技术定位和X线定位，两者结果无差异[2]。但ECG在双腔PICC中的应用暂无国内数据。

资料与方法

2014年9月-2015年1月收治鼻咽癌患者106例，行双腔PICC置管术。纳入标准：患者因治疗需要，经主管医生同意后，自愿置入双腔PICC导管；基础心电图正常(正常窦性心律)，无安装心脏起搏器，无置管禁忌证(如：D-D聚体不超过正常2倍，血小板计数正常等)；小学及以上文化，对相关宣教有理解能力；愿意配合置管维护、追踪，并签知情同意书。其中男80例，女26例，年龄(41.9±9.4)岁。化疗方案均为PF诱导化疗，大剂量DDP静脉输注及5FU入化疗泵持续120 h泵入。置管静脉：右贵要静脉86例(81.1％)，右肱静脉8例(7.5％)，左贵要静脉10例(9.4％)，左肱静脉2例(1.9％)。

方法：①双腔PICC置入的用物准备：心电监护仪及心电极板3个，心电转换器1个，血管超声引导系统STM结合smt微插管鞘套件，10 U/mL肝素液，利多卡因，注射器及生理盐水；无菌导联线1条，双腔45 cm长PICC管(含有传心电支撑导丝“J”型，导管前端不能修剪)。PICC穿刺包1个、注射器、B超机、止血带、皮尺、透明辅料、氯已定消毒液、棉签、中单、无菌手套、无菌输液贴、纱布。②双腔PICC置管前评估：评估患者的用药方案、血管情况、检查结果、过敏史等，核对医嘱，签署知情同意书。由取得PICC置管证书经验丰富的专科护士进行置管，操作者洗手，戴口罩、手术帽。物品准备齐全，环境清洁明亮。③双腔PICC置管前准备：指导患者把双上肢洗擦干净，进入有循环消毒机的置管室平卧，置管上肢外展与身体垂直90°。先用B超找右贵要静脉，右肱静脉备用，预测所需体表的长度并登记(实际置管长度以心内心电图P波变化来读取数)。如果右上肢失败再换左上肢进针。保证进针1次1静脉，1静脉不进针两次。④双腔PICC置管步骤：a.摆好体位后给患者上心电监护，连接导联线(RA，LA，LL)将心电转换器连在RA与心电监护仪中间，心电监护调为监护或手术模式，选择Ⅱ导联，并观察体表心电图及P波。b.按照广州中山大学肿瘤医院置管示教流程消毒、穿刺、送管。c.送管过颈内静脉角后，将无菌导联线连接在支撑导丝尾端和心电转换器上，将心电转换器调至心内心电图，支撑导丝尾端全部推进PICC导管内。d.边缓慢送管边观察P波的变化：如P波有升高，表示导管头端已送入上腔静脉，再减慢送管速度，观察P波变化。e.找到CAJ点(P波升高的最大幅度或与QRS主波平齐时的导管刻度)，退回0.5～1 cm，撕除穿刺鞘。f.最后确认导管置入刻度，撤支撑导丝，固定，拍X线片。⑤双腔PICC置入后的护理：置管后14 d内由专业培训后的护士进行伤口情况的观察与维护。换药时间：第1天(24h)，第4天，第7天。登记内容：对置管侧臂围、伤口渗血、伤口异常，手掌肿胀、机械性静脉炎、过敏性皮炎、堵管、静脉血栓、血管相关性感染登记统计。

结果

本调查的106例PICC置管中，均可发现P波变化，心电图定位示入上腔静脉106例(100％)，假阴性(即导管在SVc内却未出现P波变化)0例(0％)，上腔静脉(SVc)外异位0例(0％)。此结果充分肯定了心电P波的敏感性。

表1 X线确定ECG定位导管头端达标效果(n=106)

X线摄片示PICC头端在上腔静脉106例(100％)，理想头端位(上腔静脉下段)86.8％，置管后需重新调整导管头端位置0例(0％)。14 d内无淋巴漏、神经损伤、伤口感染等并发症出现，见表1。

讨论

置管安全：置管护士需要熟悉心电图。置管者在缓慢进管时，当发现P波从最高位逐渐下降时，表示导管已过窦房结；当出现双向P波倒置时，表示已入右心房。送管最好控制找到最高峰P波为止，不必要都看倒置双向波。以免引起患者心慌、不适、恶心，损伤患者的心肌瓣膜。体表心电图P波较低的患者，置管时P波可有6倍以上的增幅，但不一定与QRS波平齐。

PICC上颈的判断与调节：若置管过程中发现PICC上颈，主要的方法是去枕，嘱患者下巴尽量向同侧锁骨头上窝压折90°(可令助手帮忙托头部)，导丝退出5～7 cm，导管退至锁骨下静脉内，再缓慢送管。由于导管头端无导丝支撑，较软弱，过静脉角时不易反顶回折。下巴能90°压迫锁骨上窝，也起到阻压作用。对于顽固性上颈者，也可在锁骨上窝用B超探头找到血管直接压下再送管。对于血管小或血液黏稠者，送管摩擦力大时可一边推注生理盐水一边送管。导丝推进时机最好是预测长度还剩7 cm时(成人上腔静脉6～8 cm，平均7 cm)。由于外周血管小，静脉瓣多。“J”导丝过早推进可能出现进出两难。本调查中有6例上颈者是经心电图初步判断没进上腔静脉，现场借助B超找出异位上右颈，需要再次调送1～3次。

在PICC置管术中应用静脉内心电图引导，是一种精准、个体化的定位方法，具有便捷、经济、安全等优点。静脉内心电图引导技术结合B超引导下改良赛丁格技术适宜在肿瘤患者双腔PICC置管中应用。若采用静脉内心电图定位法进行PICC置管，可免拍X线。

[1] 莫平，卢振和，何荣芝，等.中心静脉导管位置与新型静脉内心电图[J].临床麻醉学杂志，2007，23(7)：569-571.

[2] 李秋梅，肖彩琼，范育英，等.PICC在上腔静脉内留置期间管头移位原因分析及对策[J].家庭护士，2007，5(9)：19-20.

App lication o f the intravenous ECG guidance in doub le lum en PICC catheterization

Fan Yuying，HuWen，LiQiumei，Chen Liping
Departmentofnasopharynx，Guangzhou Zhongshan University CancerPrevention and ControlCenter510060

Objective：To explore the application of B ultrasound guided improved dingle technology combined with intravenous ECG guidance in double lumen PICC catheterization of cancer patients.Methods：106 patients with nasopharynx cancer were selected.They required placementofdouble lumen PICC.B ultrasound guided improved dingle technologywasused in the process of catheterization.The conductor head end location was judged according to P wave change of intravenous ECG.After catheterization，giving X-ray determined the conductor head end location.Results：The Pwave changeswere found in all patients. ECG positioning showed that into the superior vena cava rate was 100％.0 cases(0％)had no Pwave change of catheter in the superior vena cava(SVc).0 cases(0％)was SVc outside ectopia.0 cases(0％)needed to reset conductor head end location after catheterization.X-ray showed that 106 cases(100％)of PICC conductor tail end into the superior vena cava，92 cases(86.8％)of idealhead end location(superior vena cava hypomere).Conclusion：B ultrasound guided improved dingle technology combined with intravenous ECG guidance is suitable for applying in double lumen catheterization of cancer patients.It suggests exempt the X-ray.

Double lumen PICC；Centralvein；IntravenousECG

book=128,ebook=130

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.22.86