改良式大隐静脉剥脱术的临床研究

改良式大隐静脉剥脱术的临床研究

孙庆夏兆芳

(山东省济南市中医医院，250012)

大隐静脉曲张是最常见的血管外科疾病，是由于深静脉压力增高，瓣膜功能不全，静脉壁薄弱，从而使大隐静脉瓣膜处瘤样扩张，使下肢浅静脉与深静脉汇合处的瓣膜失去“单向阀门”的作用，使下肢血流回流障碍，静脉血液倒流，大隐静脉淤血，从而使静脉迂曲扩张。大隐静脉曲张发病率男性约15%，女性约35%[1]，其中约有70%的患者需要手术治疗[2]，传统手术方式是将大隐静脉高位结扎，多个切口剥脱曲张静脉，导致手术创伤大，手术并发症多，术后切口瘢痕多，影响美观。我们根据多年的临床经验改进大隐静脉的手术方式取得较好的临床疗效，现报道如下。

一般资料

选择2007年1月～2014年10月在我院普外科接受手术治疗的单纯性下肢浅静脉曲张患者43例,共48条下肢,其中男性18例,女性25例；年龄31～65岁，平均49岁。根据美国静脉联盟分类[3],其中C2级20例,C3级～C4级16例,C5级～C6级12例。对照组24条下肢采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术,观察组24条下肢行改良式大隐静脉手术,全部患者术前行彩色多普勒超声检查排除深静脉通畅性功能不全。两组资料经统计学处理无显著差异,两组手术适应证为单纯大隐静脉曲张及其属支功能不全,深静脉通畅,深静脉瓣膜功能良好。

治疗方法

麻醉方法：腰硬联合麻醉。

对照组术式：大隐静脉高位结扎加分段剥脱术:①常规高位结扎大隐静脉主干及5大属支。②大隐静脉向远心端插入剥脱器至膝上或膝下,取切口剥脱大隐静脉。③膝下大隐静脉及分支曲张血管分别取切口剥脱。7 d拆除腹股沟缝线,14 d拆除膝下切口缝线,弹力绷带包扎患肢2周。

观察组术式: 改良式大隐静脉剥脱术：取血带取血。①常规高位结扎大隐静脉主干及5大属支(结扎前自膝下向近端置入剥脱器再次确认大隐静脉)。②向远心端插入剥脱器至膝下，剥脱大隐静脉,剥脱隧道即可注入胀麻液(肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠)。③根据术前标志,膝下深浅静脉交通支点状切口结扎,对于怀疑者术中彩超再次寻找并结扎，确保小腿段交通支血管结扎完全。④小腿中上段大隐静脉点状结扎剥脱，保留小腿下端与隐神经伴行的大隐静脉，踝部大隐静脉起始端结扎，膝下表浅血管根据不同的情况应用硬化剂、激光、电灼及缝扎方法。7 d拆除腹股沟缝线,14 d拆除膝下切口缝线,弹力绷带包扎患肢2周。

记录手术时间、术中出血量、术后早期活动时间、术后并发症发生率(切口感染或不愈合)。

治疗结果

两组患者静脉曲张均获得治愈。观察两组手术时间、术中出血量、术后早期活动时间以及术后并发症发生率,观察组明显优于对照组(P<0.05),见表1。

表1　对照组和观察组临床指标对比( ±s)

讨论

下肢浅静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全的一种常见临床表现[2]。1891年Trendelenburg首先采用大隐静脉高位结扎术,1916年Holnans采用剥脱曲张静脉术式,直到1938年Linton采用结扎交通支静脉术,形成治疗原发性下肢静脉曲张的经典术式[3]。经过近1个世纪的临床应用,Linton手术治疗效果获得肯定,但小腿部切口多、残留疤痕明显、影响美观，并发症如隐神经损伤、切口感染、血肿较多发生。随着社会的进步,特别是近年来微创技术的发展,患者对生活质量的要求也在提高。目前治疗下肢静脉曲张的微创手术方式主要包括:透光直视旋切术(TIPP)、静脉腔内的激光团手术 (EVLT)、静脉腔内射频消融闭合术(NVUS)、腔镜下交通支结扎术、硬化剂注射治疗、曲张团块的连续缝扎(PCCS)及外周血干细胞移植等[3]。其优点是手术切口少、出血量少、术后恢复较快,大隐静脉曲张手术必须做到标本兼治，兼顾美观，最大限度地减少并发症的发生。微创时代必须体现微创的理念，从近年的发展来看，我们在手术中做到以下创新。①手术切口的改变：改变原来的纵切口为横切口，减少手术疤痕，增加美观。②手术前特别注重深静脉瓣膜的情况，重度的瓣膜功能不全给予带戒术。③手术中在小腿膝下曲张明显大隐静脉置入探头向近端引出，达到卵圆窝看大隐静脉起始端，避免对深静脉的误伤误扎。④股部血管抽剥后应用胀麻液减少出血及疼痛。⑤膝下小腿段血管重视术前术中彩超的应用，术中再次探查看交通支血管，保证确切结扎交通支血管。⑥重视小腿段隐神经的保护，小腿段隐神经与大隐静脉伴行，在小腿段抽剥大隐静脉对隐神经的损伤是可能的，怎么样最大限度地减少隐神经的损伤，笔者采取分段结扎的办法，最大限度地减少对神经的损伤，同时保证手术质量。⑦特别注重术后的调护，大隐静脉手术对每一个血管外科医生都是最基本的手术，但是笔者在文献中也发现大隐静脉手术的复发率约20%～30%，有的报道高达62%[4]，这是什么原因？将曲张的大隐静脉剥脱掉，这是治标而非治本，本是什么？本是疾病的根本，是原因，我们将调护作为治疗和防止术后复发的根本，具体措施如下： ①建议拆除绷带后每日坚持穿着医用弹力袜3～6个月，夜间休息时脱下。②术后患肢可能有轻度肿胀，为正常现象，通常2～8周可缓解。如肿胀较严重可睡觉时抬高患肢，促进静脉回流。③绷带拆除后1周内忌毛巾擦洗患肢，洗完澡后请用干净毛巾吸干。根据恢复的情况术后1～2 个月内避免剧烈运动。④3～6个月后日常活动可不必穿着医用弹力袜，但需要长时间站立活动时建议穿着医用弹力袜保护患肢，预防静脉曲张复发。⑤出院后按时口服阿司匹林类药物1个月，1次/d，每次1片。辅助静脉循环药物按医嘱服用1个月左右后可停药。如日后再次出现腿部肿胀酸痛等症状，可再次服用2～3周促进静脉回流，缓解症状。⑥术前有严重溃疡的患者，术后需要积极的换药处理，必要时做病理化验，可能需一至数月溃疡逐步愈合；皮肤色素沉着可能需数年逐渐变淡。多年的经验表明，只有切实做好调护工作，才能真正预防复发。

参考文献

[1]Callam M J. Epidemiology of varicose veins[J]. Br J Surg, 1994, 81(2):167-173.

[2]Engelhorn C A, Engelhorn A L, Cassou M F, et al. Patterns ofsaphenous reflux in women with primary varicoseveins[J].VascSurg,2005,41(4) :645-651.

[3]张纪蔚.下肢慢性静脉功能不全临床分级与分期[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(4):350.

[4]Winterborn R J, Foy C, Earnshaw J J. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of strippingthe long saphenous vein[J]. J Vasc Surg, 2004, 40(3): 634-639.

收稿日期(2014-12-24)