对一例结肠癌伴肝转移病人的药学服务

·临床药师·

对一例结肠癌伴肝转移病人的药学服务

陈蔚1，施媛2，卫英1

(1.上海市杨浦区市东医院药剂科,上海 200438；2.上海市杨浦区市东医院肿瘤科，上海 200438)

[关键词]结肠癌；临床药师；药学服务

[中图分类号]R735.35，R969.3[文献标志码]B

DOI：10.5428/pcar20150508

作者简介陈蔚(女), 副主任药师.

[收稿日期]2014-11-03

E-mail：chenyl_111@sina.com

近年来，化疗联合分子靶向治疗已成为转移性结直肠癌的首选治疗模式[1]。但联合用药机体往往难以耐受。临床药师应与临床医护人员紧密合作，提供更完善的药学服务，以保障用药安全有效。作者通过对1例结肠癌伴肝转移病人化疗期间的药学服务，探讨临床药师在肿瘤联合药物治疗中的作用。

1病例介绍

男性病人，59岁,于2013-10-25行“结肠癌根治术”,病理诊断：低分化腺癌。术后行XELOX方案化疗5个周期。2014-07-16查全身PET/CT示：肝脏多发转移瘤。于2014-08-01入住上海市杨浦区市东医院肿瘤科,体检和实验室检查后排除化疗禁忌证。于入院d 3行FOLFIRI+贝伐珠单抗(bevacizumab，Bev)方案化疗。该病人住院期间重要临床信息及治疗轴见图1。

2用药分析及药学干预切入点

2.1化疗方案的确定和应用

2.1.1化疗方案实施中需要注意的问题FOLFIRI+Bev 方案是治疗晚期结直肠癌伴肝转移病人一线方案, 有明确指南[2]可以遵循。临床药师和医师、护士共同梳理了该病人用药剂量、顺序、滴速、溶媒、药物稳定性等环节。此病人体表面积1.79 m2，FOLFIRI+Bev方案中各个药物的剂量和用法见图1。临床药师提示，伊利替康输注前需先用0.9%氯化钠或5%葡萄糖稀释至0.12～2.8 mg/ml，以达到最有效血药浓度；已配制好的伊利替康输液，在2～8 ℃贮藏不能超过24 h，在室温下(25 ℃)贮藏不能超过6 h。氟尿嘧啶半衰期短，有显著时间依赖性，需应用微量泵，维持恒定血药浓度。这些细节问题往往为临床所忽视，临床药师有必要与医师、护士联合关注，以保证用药安全有效。

图1　病人住院期间重要临床信息及药物治疗时间轴 WBC：白细胞；N：中性粒细胞；AST：天冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶； AKP：碱性磷酸酶；LDH：乳酸脱氢酶；γ-GT：γ-谷氨酰转肽酶；CEA：癌胚抗原

2.1.2药品不良反应(ADRs)的防范化疗前，临床药师告知病人及家属ADRs及防御措施。伊利替康有乙酰胆碱综合征、骨髓抑制和延迟性腹泻等ADRs；亚叶酸钙会引起荨麻疹或哮喘急性发作；氟尿嘧啶可出现胃肠道反应、骨髓抑制、共济失调、手足综合征等ADRs；贝伐珠单抗常见的ADRs有高血压、蛋白尿、出血等。这些ADRs是可控的,正确认识有利于病人配合治疗,尤其可及早防控一些迟发的ADRs，如伊利替康引起的腹泻常于化疗后数日才出现，容易忽视，延误治疗。

因防范得当,该病人在化疗期间出现的

ADRs较轻，且心态乐观。

2.2化疗辅助用药的选择为减轻化疗药物毒性，临床医师应用了止吐、护肝、护胃等辅助用药。临床药师给予了诸多关注。(1)与护肝药联合应用：该病人在化疗期间，先后应用了5种护肝药物。多烯磷酸脂酰胆碱、异甘草酸镁、双环醇都有降低转氨酶的作用，在药效上有叠加，且异甘草酸镁常出现假性醛固酮增多症，会干扰治疗。对此，临床药师建议应根据不同护肝机制选择应用，避免加重肝脏负担，增加经济负担。(2)更换护胃药：该病人轮换应用了两种质子泵抑制剂(PPIs)。先用的兰索拉唑具有明显的个体差异及药物相互作用，且与同期使用的丹参多酚酸盐存在配伍禁忌[3]，因此建议更换为泮托拉唑，并为医师接受。泮托拉唑作为新型PPIs,选择性高、激活快、对酸稳定，后遗效应较长，且代谢途径多样，更适用于肝、肾功能欠佳的病人[4]。(3)超说明书用法问题：临床药师发现该病人香菇多糖的医嘱为2 mg/次，qd，该用法大大超过了说明书规定。因此建议若病人没有特殊病情需要，应根据药品说明书用法使用。临床医师接受建议，当天下午将医嘱改为1 mg/次， 2次/周。

2.3化疗期间引起感染的防治该病人出现寒战、发热，高度怀疑胆道感染，血培养后给予头孢曲松钠经验治疗。临床药师对此有不同意见。虽然头孢曲松钠常被推荐用于胆道感染，但该病人机体抵抗力差，又是院内感染，感染菌可能是耐药菌。头孢曲松钠对产ESBLs酶的肠杆菌无效，且肠球菌属和脆弱拟杆菌等对其耐药，因此建议更换抗菌药物。头孢曲松钠治疗2 d后，病人仍然发热，主诊医师与临床药师讨论后，换用亚胺培南/西司他汀钠。该药抗菌谱广，作用强，符合《2014年版NCCN临床实践指南：癌症相关感染的预防和治疗》原则。换用亚胺培南/西司他汀钠后d 2，病人体温逐渐下降，d 3体温降至正常。病情稳定72 h后停用。为尽快控制癌症病人感染症状，防止病情恶化，临床医师多采用高级别抗菌药物“重磅出击”，这更需要临床药师提供个体化的药学服务。

2.4出院用药指导病人出院前，临床药师给予了积极的出院带药指导，如雷贝拉唑肠溶片需整粒吞服，不能咀嚼或压碎；双环醇连续服用需定期复查肝功能；乌苯美司可在早晨空腹服用；养血饮宜餐前服用，且用药期间忌油腻饮食。出院用药指导让病人顺利完成家庭药疗，提高病人用药的依从性和有效性。

总之，对于肿瘤病人这一特殊人群，药学服务有其特殊性和重要性。通过对本例病人的药学服务，作者体会到，临床药师除了协助医师把握好主要的治疗方案外，更重要的是要注意细节的观察和分析，关注药物相互作用、ADRs等临床容易忽视的问题，及时提醒、有效干预才能提高临床治愈率，减少药源性伤害。同时，临床药师参与临床工作，更易于医护人员与病人之间的沟通，更有利于为病人实施个体化治疗。

【参考文献】

[1]傅昌芳，付强，桂玲，等. 对1例晚期转移性结肠癌患者的药学监护[J].医药导报,2011,30(6)：812-814.

Fu ChangFang，Fu Qiang，Gui Ling，etal. Pharmaceutical care for a patient with advanced and metastatic colon cancer[J].Herald Med，2011，30(6)：812-814. In Chinese.

[2]中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会. 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(v 2013)[J]. 中华胃肠外科杂志，2013，16(8)：780-788.

Gastrointestinal Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Association，Colorectal and Anal Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Association，Colorectal Cancer Committee of Chinese Anti-Cancer Association. Guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of colorectal cancer with liver metastases (v 2013)[J].Chin J Gastrointest Surg，2013，16(8)：780-788. In Chinese.

[3]王艳霞. 注射用兰索拉唑与注射用丹参多酚酸盐存在配伍禁忌[J].中国现代药物应用，2013，7(19)：216-217.

Wang YanXia. Incompatibility between injection lansoprazole and salvianolate[J]. Chin J Mod Drug Appl，2013，7(19)：216-217. In Chinese.

[4]袁孔现，朱虹，韦华，等. 铜陵市人民医院2008-2010年质子泵抑制剂使用分析[J].药学服务与研究，2011，11(5)：398-400.

Yuan KongXian，Zhu Hong，Wei Hua，etal. Utilization of proton pump inhibitors in the People’s Hospital of Tongling from 2008 to 2010[J].Pharm Care Res，2011，11(5)：398-400. In Chinese with English title.

[修回日期]2015-07-01

[本文编辑]贡沁燕