371例肿瘤姑息治疗多学科会诊临床分析*

欧阳华强 潘战宇 张新伟 赵路军 肖建宇 刘方 史业辉邢文阁 宫立群 权曼曼

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371例肿瘤姑息治疗多学科会诊临床分析*

欧阳华强①潘战宇①张新伟②赵路军③肖建宇④刘方⑤史业辉⑥邢文阁⑤宫立群⑦权曼曼①

目的：分析天津医科大学肿瘤医院肿瘤姑息治疗多学科专家协作组（Multidisciplinary team，MDT）的工作概况，评价MDT模式在肿瘤姑息治疗领域的作用。方法：回顾性分析2014年1月1日至2015年3月31日参加本院肿瘤姑息治疗MDT会诊的371例患者的临床资料，总结其基本特征、MDT决策执行情况，并对部分姑息治疗方案进行疗效评价。结果：全组患者401例次共获得318（79%）项治疗建议，其中293项为姑息治疗建议。MDT为119例疼痛患者提供了合理化镇痛方案，对95例患者提出营养治疗意见，对36例患者采取了抗焦虑抑郁药物治疗。有效随访到的374项MDT决策，全部执行者273项（73%），部分执行者49项（13%），总体执行率86%。执行MDT决策的患者，在疼痛控制、营养状况改善及与抑郁相关的躯体症状缓解方面均优于未执行者（P<0.001，P<0.001及P<0.01）。结论：肿瘤姑息治疗多学科会诊能为患者提供规范的个体化综合治疗建议，执行MDT决策有助于改善癌症患者疼痛、营养障碍及焦虑抑郁等症状，值得进一步完善和推广。

恶性肿瘤 镇痛 姑息治疗 多学科会诊模式 多学科团队

恶性肿瘤的多学科团队（multidisciplinary team，MDT）治疗理念是：由多学科专业人士组成相对固定的专家组进行集体会诊，提出适合患者病情的最佳个体化诊疗方案，并确保其付诸实施的医疗模式。该模式在国外医疗机构中已被广泛采纳，成为恶性肿瘤诊疗过程中的必经环节［1］。近年来，国内若干肿瘤中心也先后组建了肿瘤MDT团队并开展了大量工作［2-3］。2013年本院成立了由肿瘤内科、肿瘤外科、放射诊断科、放射治疗科、介入治疗科、生物治疗科、中西医结合科、疼痛治疗科、营养治疗科及心理治疗科等组成的肿瘤姑息治疗MDT，核心专家10名（均具有副主任医师以上技术职称），每周定期会诊。本文回顾性分析了参加肿瘤姑息治疗MDT连续54次会诊的371例患者的基本资料与MDT决策执行情况，试图探讨MDT模式在肿瘤姑息治疗领域的应用前景。

1 材料与方法

1.1 材料

纳入标准：组织病理学和（或）细胞学诊断最终确定为恶性肿瘤，且参加了2014年1月1日至2015年3月31日期间MDT的所有病例。排除标准：非恶性肿瘤及主要研究资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 会诊流程 肿瘤姑息治疗MDT实行预约会诊制，病例来源于研究开展期间在本院住院或通过门诊家庭护理中心预约的患者，大多为晚期恶性肿瘤。住院患者系各临床科室讨论后推荐进入MDT会诊平台，由经治医师负责汇报病例；门诊预约的患者需到MDT秘书处登记病情资料，由MDT秘书负责收集和汇报病例，以尽可能确保临床资料的完整性。所有预约会诊的患者需在MDT专职护士指导下完成营养风险筛查评估表（NRS-2002）、医院焦虑抑郁量表（HADS）及中医证候要素诊断量表，有疼痛症状的患者还需完成简明疼痛调查表（BPI），统一提交MDT讨论（图1）。

1.2.2 病例随访 MDT秘书负责收集、整理及汇报患者病情资料，并记录MDT决策，跟进患者后续诊疗过程，定期评价MDT决策的执行力度。根据MDT决策落实程度分别定义为“全部执行”、“部分执行”与“未执行”3个层次，并对部分存在疼痛、营养不良和心理障碍（尤其是存在躯体症状者）的患者进行后续的自我测评，评估姑息治疗MDT决策对肿瘤患者症状控制与精神心理症状改善方面的影响。门诊患者每2个月电话随访1次，末次随访日期为2015年5月31日。

1.3 统计学分析

采用Stata 12.0统计软件。计量资料用x±s表示，组间一般资料的比较根据正态性与方差齐性采用χ2检验或秩和检验，两组构成比及样本率的比较采用χ2检验或秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 肿瘤姑息治疗MDT会诊流程图Figure 1 Consultation flow chart of MDT for cancer patients concerning palliative treatment

2 结果

2.1 临床资料

2014年1月1日～2015年3月31日参加肿瘤姑息治疗MDT会诊的患者共计406例次（376例），其中参加1次会诊者347例，2次者28例，3次者1例。经会诊后排除恶性肿瘤（诊断为肺结核、肝结核、慢性炎症或炎性假瘤）者5例，共371例患者（401例次）纳入本研究。患者的一般病情资料见表1。

表1 371例肿瘤姑息治疗MDT会诊病例的临床特征Table 1 Clinical characteristics of 371 cancer patients who attended MDT of palliative treatment

2.2 MDT决策相关内容

全组371例患者共产生401项MDT决策，其中建议进一步完善检查者69例（17.2%），建议继续观察和随访者14例（3.5%），建议完善检查后开始治疗者143例（35.7%），直接给予治疗建议者175例（43.6%）。共318项MDT决策包括了具体治疗建议，其中根治性治疗建议25例（7.9%），姑息性治疗建议293例（92.1%）。主要治疗建议包括：手术（含根治性与姑息性手术）、药物治疗（含靶向治疗、内分泌治疗）、放疗、介入治疗（含经导管动脉化疗/栓塞、射频消融、支架置入、氩氦冷冻、放射性粒子植入等）、生物治疗、中医药治疗及姑息治疗（含镇痛、营养支持及心理疏导等）。参与肿瘤姑息治疗MDT者为119例（32.1%），为95例（25.6%）疼痛症状的患者提供了合理化镇痛方案，为存在营养风险（ESPEN NRS-2002营养风险评分≥3）的患者提供了营养支持方案，对268例（72.2%）有心理障碍（焦虑、抑郁或焦虑合并抑郁，部分患者合并睡眠障碍）的患者进行了心理疾病诊断与疏导，36例（9.7%）有严重心理障碍且合并躯体症状的患者接受了抗焦虑抑郁药物处理，并建议其到心理咨询门诊定期随访治疗。MDT决策的主要内容及分布情况见表2。

表2 肿瘤姑息治疗MDT决策相关内容Table 2 Decision-related data about MDT of palliative treatment for can⁃cer patients

2.3 MDT决策执行情况

随访结果提示，27例（7.3%）患者在参加1次姑息治疗MDT后即失访，其余344例（92.7%）患者随访至研究截止日期。基于有效随访的374项MDT决策，全部执行者为273项（73.0%），部分执行者49项（13.0%），未执行者52项（14.0%）。不同治疗方式的具体执行情况见表3。

2.4 MDT决策的疗效评估

研究结果提示，执行MDT决策的患者，在疼痛控制、营养状况改善及与焦虑抑郁相关的躯体症状缓解方面均优于未执行者，差异有显著统计学意义（P< 0.001，P<0.001及P<0.01，表4）。手术、药物治疗、放疗、介入治疗等其他姑息治疗方法对总体生存率影响的相关数据尚在随访过程中。

表3 肿瘤姑息治疗MDT决策执行情况Table 3 Decision implementation about MDT of palliative treatment for cancer patients

表4 肿瘤姑息治疗MDT决策的疗效评估Table 4 Efficacy evaluation about MDT of palliative treatment for cancer patients

3 讨论

恶性肿瘤MDT是目前全球广泛采用的个体化肿瘤综合诊疗模式，在欧美大多数国家的医疗体系中已呈常态化运行。研究表明，在晚期非小细胞肺癌［3］、乳腺癌［4］、胃癌［5］、直肠癌［6］、肝内胆管癌［7］及胰腺癌肝转移［8］等多种恶性肿瘤的综合治疗中，MDT模式均有助于改善患者的生存期，值得进一步推广。国内的大型医疗机构正式引入MDT不到10年，尚处于实践摸索与经验积累阶段。部分MDT协作组制定了相应的治疗路径与专家共识［9］。本院肿瘤姑息治疗联合门诊主要是针对中晚期恶性肿瘤患者，以缓解或减轻患者痛苦、改善生活质量和延长总体生存期为目的。截至发稿时已组织MDT会诊60余次，接诊患者逾400例，运行渐趋完善，也日益受同行关注。因此，目前进行经验总结与分享正当其时。

与其他许多单病种MDT不同的是，本组80%以上的患者在参加MDT会诊时已属中晚期，MDT以肿瘤患者的姑息治疗为目标，全面注重患者生存质量的提高。本组临床资料显示，晚期肿瘤患者多具有不同程度的疼痛、疲劳、虚弱、失眠、恶心、抑郁和焦虑等症状和体征。此外，许多患者由于肿瘤的进展，长期卧床、化疗、放疗、手术和其他复杂的治疗导致机体功能受限或受损，这些症状和体征得不到适当的控制会产生主要生理功能和社会心理的障碍，并导致情绪压抑和生存质量的降低。通过对MDT会诊前收集的有关量表数据进行分析可知，约1/3的患者以癌痛为主诉，1/4的患者存在营养障碍，而伴随有各种焦虑和/或抑郁症状的患者比例更是高达70%以上。因此，通过MDT会诊并为患者提供简便经济的姑息治疗决策，可有效缓解患者的症状，减轻其痛苦，改善生活质量。

本研究中全部和部分执行MDT决策的比例共约86%，说明MDT决策的执行仍然存在一定难度，与国外报道的执行力度接近［10］。影响MDT决策执行存在多方面的因素：患者主观依从性差或条件受限（如部分患者无法承受靶向治疗及相应靶标检测的经济压力）；病情突然变化（如拟执行化疗的决策时，患者体能下降显著，无法耐受化疗等）；经治医师与会诊专家意见产生分歧，无法达成一致；病例汇报时遗漏重要病情资料，造成MDT决策上的误判，无法继续执行；MDT决策本身执行困难（如穿刺活检失败）等。姑息治疗决策中的疼痛、营养及心理治疗组患者执行率较手术、化疗、放疗等更低，系因部分门诊患者返回当地医院后，受诊疗理念和/或医疗条件等方面的限制而中止治疗，或患者主动放弃，或因病情发生特殊变化（如突发脑梗死、急性心肌梗死）而无暇顾及等，总体执行率偏低。此外，有27例患者在参加完1次MDT之后即失访，失访的患者通常依从性欠佳，本研究并未剔除该部分患者，而是将其列入“未执行”组别进行分析，故而进一步降低了MDT决策的总体执行率。

由于姑息治疗MDT的10名核心专家分别来自不同科室，MDT决策方案的多样性为其突出特点。仅介入治疗而言，就包括了经导管动脉化疗/栓塞、射频消融、支架置入、氩氦冷冻、放射性粒子植入等不同治疗方式，单独评价某种治疗方式对患者生存获益的影响较困难，故本研究初步归纳了单一、二联及三联治疗模式在姑息治疗MDT决策中的应用，结果提示150例MDT决策涉及到二联以上的疗法，单一疗法则有168例。究其原因，主要在于参与MDT的患者以复治者为主（228例，占61.5%），既往已接受过1种以上的治疗方法，故在阶段性的MDT决策中无法体现出多学科联合的特征。

本研究通过选取部分标准化的自评量表，对参与姑息治疗MDT会诊的患者进行了心理、营养及疼痛水平的量化评测，并以此了解执行MDT决策与否对患者躯体症状改善方面的影响。结果证实执行MDT决策在缓解患者症状、减轻躯体痛苦方面显著优于未执行者。由于随访时间所限，本研究尚未观察到手术、放疗、化疗、介入治疗等MDT决策方案的执行情况对患者总生存期的影响，有待于进一步开展更深入、细致的研究。

总之，MDT诊疗模式将成为肿瘤姑息医学未来的发展方向。尽管姑息治疗MDT在国内尚处于起步阶段，但其便捷、高效的运作机制和强大的团队执行力必将推动肿瘤姑息治疗学的蓬勃发展。在肿瘤姑息治疗MDT诊疗模式的基础上，从肿瘤患者就医初期即采用MDT优化与完善诊疗模式，应成为今后肿瘤临床研究的重要方向。

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（2015-09-22收稿）

（2015-10-15修回）

（编辑：郑莉）

Clinical analysis of 371 cancer patients on multidisciplinary consultation for palliative treatment

Huaqiang OUYANG1,Zhanyu PAN1,Xinwei ZHANG2,Lujun ZHAO3,Jianyu XIAO4,Fang LIU5,Yehui SHI6,Wenge XING5, Liqun GONG7,Manman QUAN1

1Department of Integrative Oncology,2Department of Biological Treatment,3Department of Radiotherapy,4Department of Radiology,5Department of Interventional Therapy,6Department of Medical Oncology for Breast Cancer,7Department of Pulmonary Oncology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China
This work was supported by the National Project for Key Clinical Specialty Construction of China(No.2013-544)

Objective:The effect of multidisciplinary team(MDT)of palliative treatment on cancer patients was evaluated through analyzing the implementation of this model in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital.Methods:Clinical data of 371 cancer patients,who attended the consultation by MDT in our hospital from January 1,2014 to March 31,2015,were retrospectively reviewed.The essential characteristics and results of MDT treatment decisions were summarized,and the efficacy of palliative treatment regimens on several patients was evaluated.Results:A total of 401 cases were included in MDT assessment;318(79%) treatment recommendations were obtained,293 of which were palliative.MDT provided reasonable analgesia schedules for 119 patients with pain,nutritional care advices for 95 patients,and anti-anxiety and anti-depressant drugs for 36 patients.A total of 374 MDT decisions were followed up successfully.Among these MDT decisions,273(73%)were fully implemented,and 49(13%)were partially implemented;the rate of executions was 86%.The patients who underwent MDT discussions showed that the improvement of pain control,nutritional status,and physical symptoms associated with anxiety and depression were superior to those patients not discussed(P< 0.001,P<0.001,and P<0.01).Conclusion:The MDT of palliative treatment can provide recommendations of standardized individualized comprehensive treatment for cancer patients.Implementation of MDT decision is helpful for relieving pain,nutritional disorders, anxiety and depression,and other clinical symptoms.Therefore,MDT should be further improved and widely used.

malignant tumor,analgesia,palliative treatment,multidisciplinary consultation model,multidisciplinary team

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.22.056

①天津医科大学肿瘤医院中西医结合科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室（天津市300060）；②生物治疗科；③放射治疗科；④放射诊断科；⑤介入治疗科；⑥乳腺肿瘤内科；⑦肺部肿瘤科

*本文课题受国家临床重点专科建设项目（编号：2013-544）资助

潘战宇 zpan@tmu.edu.cn

欧阳华强 专业方向为肿瘤中西医结合治疗。

E-mail：oy2240q@163.com