脑卒中继发上消化道出血的高危因素及处理

刘 平 滕敬华 方 军湖北医药学院附属太和医院消化内验科 十堰442000

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脑卒中继发上消化道出血的高危因素及处理

刘 平 滕敬华 方 军
湖北医药学院附属太和医院消化内验科 十堰442000

目的 探讨脑卒中继发上消化道出血高危因素，总结临床处理措施，以期提高临床诊治水平。方法 回顾性分析157例脑卒中患者的临床资料，对继发上消化道出血进行分析，并予以对症处理，观察处理后临床效果情况。结果 脑卒中继发上消化道出血危险因素有脑梗死面积广泛、使用阿司匹林时间长（≥2a）、格拉斯哥评分（＜5分）、未使用抑酸药、昏迷、丘脑区梗死、脑室出血（P＜0.05）；而和性别、年龄、凝血功能、消化道基础疾病等无关（P＞0.05）。脑梗死面积、昏迷、抑酸药、丘脑区、脑室出血是脑卒中继发上消化道出血独立危险因素（P均＜0.05）。经临床处理后，总有效率为96.55％。结论 脑卒中继发上消化道出血影响因素众多，临床要加强防治。

脑卒中；上消化道出血；危险因素；临床处理

脑卒中是中老年人常见疾病，急性发作后很容易发生应激性溃疡，其中最常见的是继发上消化道出血。一旦出血则很难控制，且病死率高，预后差。本文总结脑卒中继发上消化道出血危险因素，以期为临床防治提供有效措施，以提高临床治疗水平，降低病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011-01—2013-04我院收冶的157例脑卒中患者，男91例，女66例；年龄43～87岁，平均（67.3±4.5）岁；继发上消化道出血时间最短30min，最长13 d，平均（3.1±1.2）d。脑卒中临床诊断符合全国第4届脑血管病学术会议制定的标准［1］，且经头颅CT、MRI等确诊，上消化道出血诊断标准为黑便或肉眼可见呕吐血性或咖啡样液体或胃管内吸出以上液体，且大便潜血试验阳性。

1.2 方法 建立《脑卒中继发上消化道出血高危因素调查量表》，内容包括年龄、性别、疾病性质、病变部位、凝血功能、阿司匹林使用情况、格拉斯哥评分、并发症、卒中后用药、脑梗死面积、原有消化道疾病等。

脑卒中继发上消化道出血往往伴随反复出血、低血压、休克、缺氧等一系列功能障碍，针对以上情况要做好以下几个方面治疗：（1）积极改善患者营养状态和低蛋白血症，纠正水酸碱平衡紊乱，控制和减轻内毒素血症；（2）使用广谱抗菌药物预防感染等并发症，注意保护肝、肾功能等，术中加强监测，尽可能减少出血，保持血压、脉率、呼吸稳定，充足供氧；（3）脑卒中后常规运用质子泵抑制剂，使用泮托拉唑等抑制胃酸分泌1周左右，避免使用激素类药物；（4）一旦出现咖啡样胃内容物则要及时进行输血、止血等一般处理措施，如采用垂体后叶素等止血，且要立即进行胃镜检查，对局部溃疡点状出血者可在内镜下用电灼或微波止血，或喷洒孟氏液止血，对于保守治疗无效则进行胃大部切除术或胃血管结扎术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行分析，将相关因素调查统计的内容作为变量，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验进行单因素分析，然后将单因素中具有差异性的单因素进行二分类Logostic多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 脑卒中继发上消化道出血危险因素有脑梗死面积广泛、使用阿司匹林时间长（≥2 a）、格拉斯哥评分（＜5分）、未使用抑酸药、昏迷、丘脑区梗死、脑室出血（P＜0.05）；而和性别、年龄、凝血功能、消化道基础疾病等无关（P ＞0.05）。见表1、2。

表1 脑卒中继发上消化道出血单因素分析

表2 脑卒中继发上消化道出血单因素分析

2.2 脑卒中继发上消化道出血多因素分析 采用Logostic多因素进行高危因素分析，脑梗死面积、昏迷、抑酸药、丘脑区、脑室出血是脑卒中继发上消化道出血高危因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 脑卒中继发上消化道出血多因素分析

2.3 临床效果 出血完全止血23例，经内镜或手术后止血5例，1例因就诊时间较长，出血量过大而死亡，总有效率96.55％。

3 讨论

脑卒中继发上消化道出血是临床常见且严重的并发症，有时出血量大难以控制，造成循环衰竭，加剧脑部症状，形成恶性循环。目前，对其确切的发病机制尚不明确。研究［2-3］称，主要是在非特异性突发性强烈刺激下机体在功能和结构上发生剧烈反应，牵涉到神经、内分泌、体液和炎症递质和细胞因子的急剧改变。

本文结果显示，脑梗死面积、昏迷、抑酸药、丘脑区、脑室出血是脑卒中继发上消化道出血单危险因素，同时也是独立危险因素。分析原因是胃本身在应激状态下最为敏感，通过神经内分泌途径严重影响胃酸分泌和胃动力学，加上休克、低血压等会引起局部胃黏膜的局部缺血缺氧等，易造成胃黏膜屏障的严重损伤，再加上胃黏膜局部氢离子逆散后，大量代谢物质和炎症递质就会失控，进一步加重胃黏膜损害，促使胃黏膜循环完全停滞，时间较长就会造成出血［4-5］。昏迷会造成交感-肾上腺髓质系统兴奋，血中儿茶酚胺增多后引起胃黏膜下血管收缩，同时引起血管活性肠肽等物质变化，促使胃黏膜缺血、大面积糜烂和坏死，最终造成上消化道出血。脑梗死是一种很强烈的刺激，刺激后容易诱发出血［6］。丘脑区是头颅重要部位，脑卒中后会刺激迷走神经兴奋，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴等造成胃酸分泌过多，下丘脑自我调节平衡失调后造成出血；脑室出血主要是出血后脑室会损伤下丘脑等中线结构［7］。临床上对于上消化道出血患者往往需使用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等，以减少或防止胃液引起糜烂或溃疡。因此临床对以上因素均要及时早期预防。

预防措施：（1）重视患者的年龄：一般脑卒中患者多数年龄偏大，常伴有慢性胃炎，且胃黏膜动脉多有硬化，胃黏膜多处于缺血状态，分泌黏液和上皮更新能力较差，故很容易形成应激性溃疡诱发出血。故要及时应用护胃药物，抑制胃酸分泌［8］；（2）减少各种危险因素，特别是针对有昏迷、丘脑和脑室出血患者：研究［9］称，对于GCS评分＜10分患者入院后需预防性使用抗菌药物等，因脑卒中患者需卧床休息，且随着意识障碍加重，咳嗽反射减弱，发生胃食管反流吸入性肺炎等风险性明显增高，而长期抑酸剂使用会降低胃黏膜酸性环境，增加细菌定植风险，增加院内感染。（3）及时使用止血药物：可通过物理等方法降低出血速度，同时对出血明显、＞1 000 mL者及时进行胃镜检查或手术治疗，以免造成失血性休克。（4）详细询问病史，密切注意患者病情变化：特别是对长期使用阿司匹林和激素患者，要及时复查凝血功能，以免自发性出血［10］。

［1］张艳丽，黄勇军，付彦，等.老年脑卒中患者上消化道出血相关因素分析［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（31）：3 478-3 480.

［2］刘同刚，周天恩，马诚，等.急性脑卒中并发上消化道出血患者的危险因素及预后分析［J］.岭南急诊医学杂志，2013，18（1）：28-30.

［3］霍红梅，张志琳，王运良，等.脑卒中并发上消化道出血的危险因素分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（1）：23-24.

［4］任爱民，陆一平，潘勤，等.急性脑卒中与上消化道出血相关因素分析［J］.军医进修学院学报，2011，25（4）：261-263.

［5］贾海燕，喻学红，陈春富，等.脑卒中并发上消化道出血的危险因素分析［J］.卒中与神经疾病，2010，7（1）：14-16.

［6］冯瑞晶.急性脑卒中并发上消化道出血的临床观察［J］.临床合理用药杂志，2010，3（7）：8-9.

［7］陈彦星，李卫民.急性脑卒中患者并发上消化道出血的危险因素及防治措施［J］.延安大学学报（医学科学版），2010，5（4）：13-15.

［8］罗珲.急性脑卒中合并上消化道出血危险因素分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（7）：52-53.

［9］邓晓风.缺血性脑卒中并发消化道出血危险因素及预后分析［J］.四川医学，2012，33（1）：116-118.

［10］马国胜，彭彩丽，牛玉玲，等.重症脑血管病死亡风险与四类危险因素的Logistic回归分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（1）：1-5.

（收稿2014-03-11）

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1673-5110（2015）01-0075-03