天津市大肠癌筛查初步结果分析

赵丽中 张伟华 马东旺 李文 曹雅静 王宏磊 许晨石松荔 黑君晖 王西墨

·癌情报告·

天津市大肠癌筛查初步结果分析

赵丽中①张伟华①马东旺①李文①曹雅静①王宏磊①许晨①石松荔①黑君晖①王西墨②

目的：在40～74岁天津市自然人群中开展大肠癌筛查，评价问卷调查、大便潜血检查（stool occult blood test，FOB）和全结肠镜检查的筛查效果，为探索大肠癌筛查策略提供参考。方法：筛查方法采用问卷调查结合FOB的两步筛查模式，经初筛确定的高危人群行全结肠镜检查明确诊断。结果：2012年5月至2014年12月，实际完成初筛2 117 304例，初筛顺应性39.72%；检出高危人群126 118例，高危人群比例5.96%；全结肠镜检查25 837例，检出腺瘤8 095例，进展期腺瘤1 236例、伴中重度异型增生的其他病变134例、早期癌112例、晚期癌336例，早诊率为81.52%。结论：天津市大肠癌筛查方案可以显著浓缩大肠癌高危人群，提高全结肠镜检查的阳性率，节省医疗资源。

大肠癌 大便潜血检查 全结肠镜检查 筛查 早诊早治 天津市

大肠癌发病率在发达国家居恶性肿瘤的第三位，受饮食结构和生活方式的影响，近年来我国大肠癌发病率明显上升，尤其是大城市，已跃居恶性肿瘤发病第3位，高脂肪食谱和食物纤维摄入不足是大肠癌发病危险因素［1-2］。欧美国家的经验表明大肠癌筛查是降低大肠癌相关疾病死亡率的有效手段。为应对日益增高的大肠癌发病率和死亡率，2009年天津市卫生局参照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定的《结直肠癌早诊早治技术方案》，根据本地区现状，整合区域医疗资源，制定《天津市40～74岁人群大肠癌筛查实施方案》。项目实施时间为2012年5月至2014年12月。目前，筛查项目已全部完成，取得了一些结果和成效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 筛查对象

目标人群为40～74岁常住人口，排除严重高血压、心脏病和出血性倾向者，及严重智障或有语言交流障碍无法完成问卷调查者。

1.2 筛查方法

采用问卷调查结合FOB的两步筛查模式，调查问卷包括居民基本信息、肠道疾病史、大肠癌家族史等，实验室检查采用免疫胶体金法检测粪便潜血，最低检测线为100 ng/mL，试剂由艾博生物技术有限公司提供。居民完成调查问卷和FOB后，符合以下任一项者为阳性，提示为高危人群，需做全结肠镜检查：1）FOB阳性；2）一级亲属有大肠癌史；3）本人有癌症史或肠道息肉史；4）同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史。

全结肠镜筛查检出疾病包括：进展期腺瘤，伴中重度异型增生的其他病变和癌。进展期腺瘤指直径≥l cm的腺瘤，绒毛状腺瘤（至少有25%的绒毛成份），或有重度不典型增生的腺瘤；早期癌指T1-2N0M0的大肠癌；早诊率=（进展期腺瘤+伴中、重度异型增生的其他病变+早期癌）/（进展期腺瘤+伴中、重度异型增生的其他病变+癌）。

筛查时间从2012年5月14日至2014年12月31日。通过社区医院及居委会向居民宣传大肠癌筛查的意义及筛查的方法和程序。在整个筛查过程中问卷调查员、检验人员、内镜医生、质控员和数据收集人员均经过统一培训，对回收的调查问卷随机抽取4%进行质量控制，质量合格率达95.66%。

1.3 统计学方法

数据资料用Excel输入计算机，采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初筛结果

根据第六次人口普查资料，天津市总人口为1 293.87万人，其中40～74岁目标人群共533.11万人。由全市256家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）医生登记辖区内符合筛查条件的人群，发放“大肠癌自愿筛查知情同意书”、“大肠癌筛查数量化风险评估问卷”和便盒，组织开展问卷调查工作。回收调查问卷2 152 895份，剔除重复、有缺失值和40～74岁年龄范围之外的数据，实际筛查人数为2 117 304例，筛查的顺应率为39.72%。FOB检查例数为1 605 870例，高危人群总数为126 118例，高危人群阳性率为5.96%（126 118/2 117 304），男性与女性高危人群阳性率均随年龄增加而增长，差异具有统计学意义（P＜0.001）。问卷调查认定高危人群94 977例，问卷调查阳性率为4.49%（94 977/2 117 304），经FOB认定高危人群37 220例，FOB检查阳性率为2.32%（37 220/1 605 870），结果见表1。

2.2 调查问卷阳性和FOB阳性居民肠镜病变检出率

通过初筛检出126 118例高危人群，调查问卷阳性居民94 977例，FOB阳性居民37 220例，其中问卷与FOB双阳性者6 079例。两组间腺瘤检出率无统计学差异（χ2=0.064，P=0.801），进展期腺瘤、早期癌、中晚期癌检出率有统计学差异，FOB阳性者高于问卷阳性者（χ2=173.041，P=0.000；χ2=29.428，P=0.000；χ2=23.792，P＜0.001），伴中重度异型增生的其他病变检出率无统计学差异（χ2=4.124，P=0.042，表2）。

2.3 天津市大肠癌筛查主要工作指标

高危人群完成肠镜检查者25 837例，发现进展期腺瘤、伴中重度异型增生的其他病变和大肠癌总例数为1 818例，病变总检出率为7.04%，早期病例数（进展期腺瘤、伴中重度异型增生的其他病变及早期癌）1 482例，早诊率为81.52%。筛查居民中早期癌诊断的比例高达25.00%。

2.4 不同性别高危人群全结肠镜检查结果

25837例接受肠镜检查的居民中男性腺瘤、进展期腺瘤和大肠癌的检出率分别为37.69%、6.37%和2.12%，均高于女性，且有显著性差异（χ2=424.87，P＜0.001；χ2=125.08，P＜0.001；χ2=20.17，P＜0.001，表3）。

2.5 筛查的成本效果分析

筛查成本包括印刷费、试剂材料费、问卷调查费、便潜血劳务费、数据录入劳务费、质控劳务费、培训费、全结肠镜检查费、泻药费、宣传费等。50岁以上人群每例初筛成本、发现1例高危人群及检出1例病变成本均高于50岁以下年龄组（表4）。

表1 天津市大肠癌筛查各年龄组初筛情况分布 例Table 1 Results of preliminary screening in different age groups n

表2 问卷调查阳性和FOB阳性居民肠镜病变检出率比较 例Table 2 Comparison of the detection rate of colonoscopic lesions by using questionnaire and fecal occult blood test in positive residents n

表3 不同性别高危人群全结肠镜检查结果分布 例Table 3 Distribution of the results of total colonoscopy in the high-risk population of different genders n

表4 不同年龄组人群筛查成本分布 例Table 4 Distribution of the screening costs in different age groups n

3 讨论

从全球范围来看，大肠癌发病率位于恶性肿瘤的第3位，每年新发病例超过100万，死亡病例超过60万［3］，最近几十年亚洲国家发病率也迅速上升［4］。在我国，随着经济的发展，居民生活方式日益倾向于高脂肪和高热量的饮食，2014年中国肿瘤登记年报显示城市地区大肠癌发病率为28.25/10万，占全部恶性肿瘤的10.81%，居第三位；死亡率为13.27/10万，居第四位［5］。

开展人群结直肠癌筛查能有效调查结直肠癌的发病率和死亡率［6］。Segnan等［7］报道获筛查人群大肠癌发病率可降低31%（RR=0.69；95%CI=0.56～0.86），死亡率可降低38%（RR=0.62；95%CI=0.40～0.96）。大肠癌早期虽无特异性症状，但大部分具有缓慢的病程和明确的癌前病变，因此在无症状的人群中开展筛查是防控大肠癌最有效的途径。通过筛查发现大肠癌前期病变和早期癌，可提高大肠癌五年生存率，最终达到降低死亡率的目的。

大肠癌筛查方法包括无症状人群筛查和伺机性筛查两种方式。常用的检查主要包括大便潜血实验［8］和结肠镜检查［9-11］。由于大便潜血检查的无创性、低成本和易操作性，使其成为欧盟、美国、日本等发达国家和地区大肠癌筛查的首选方法。免疫胶体金法FOB的敏感性、特异性和阳性预测值较早期的化学法有明显提升［12］，FOB检查的局限性是对无出血的病变尚无检出能力，而且大便潜血检查无确诊作用，假阳性和假阴性率均较高，对大肠腺瘤检出效果不佳。结肠镜检查是大肠癌最具特异性和敏感性的检测手段，用于自然人群筛查则风险和花费较大。天津地区大肠癌发病率虽增长趋势明显，但仍处于中低水平，且天津地区大肠癌筛查预实验显示受检者参加初筛，尤其是肠镜检查的依从性较低。为提高肠镜检出率，天津地区采用问卷调查结合免疫法大便潜血检查的两步筛查模式，对社区人群进行危险度评估，通过初筛寻找出可能存在肠道病变的高危人群，缩小需要做结肠镜检查人群的规模。2012～2014年天津地区40～74岁目标人群中2 117 304例接受并参加了问卷调查，1 605 870例参加了FOB。通过初筛将需要做肠镜检查人数从2 117 304例缩减为126 118例，节省了医疗资源，降低了筛查风险。同时天津地区问卷调查和大便潜血检查阳性肠镜检出率结果显示，如果仅使用大便潜血检查进行初筛会漏掉57.69%腺瘤、41.50%的进展期腺瘤和39.29%的大肠癌，因为部分肠道病变无出血症状，FOB检查对这部分人群敏感性较低，天津地区的两步筛查模式弥补了大便潜血检测对非出血性肠道病变检出力不足的缺陷。

2008年美国胃肠病学会（ACG）的大肠癌筛查指南推荐对于平均风险人群应从50岁开始进行筛查，而非裔美国人则应提前为45岁［13］。在我国，国家卫生计生委《结直肠癌早诊早治项目技术方案》（2011年）建议筛查起始年龄为40岁，中华医学会消化病学会《中国大肠肿瘤筛査、早诊早治和综合预防共识意见》（2012年）建议筛查起始年龄为50岁，虽无统一标准，但近年来将50岁作为中国人群大肠癌筛查的起始年龄已经被逐步认可［14］。多个随机对照研究也证实，随着年龄的增长及大肠生理机能的异常，腺瘤及大肠癌的风险增加。天津地区大肠癌筛查起始年龄为40岁，通过数据分析发现50岁以上年龄组高危人群和肠镜病变的检出率高于50岁以下的人群。天津市2012～2014年筛查总支出为31 542 346元，包括印刷费、试剂费、质控费、培训费、宣传费、问卷调查费、检验费、肠镜检查费，共发现高危人群126 118例，检出病变总数1818例，而50岁以下年龄组检出1例高危人群的平均成本是50岁以上年龄组的2.85倍，检查1例病变的成本更高达6.75倍。另一方面天津市大肠癌筛查的目标人群为40～74岁，总数超500万，社区自然人群筛查工作总体投入较大，组织困难。40～49岁年龄组占筛查目标人群的24.98%，该年龄段经费投入占总支出的28.85%，而检出的病变比例仅占总病变的5.67%，耗费大量的医疗资源收益却不高，因此根据天津地区的具体情况，在不降低筛检效果的前提下将现有筛查方案进一步优化，将筛查年龄定为50～74岁，可避免不必要的筛查，使有限的筛查资源能更充分地用于高风险人群，同时可提高筛查的顺应性和肠镜的检出率。

研究表明，与女性相比，腺瘤、进展期腺瘤和大肠癌在男性中发病率更高［15］，本组资料结论相似，男性三种病变的总检出率为46.19%，明显高于女性30.56%。

开展大肠癌筛查，是遏制我国居民大肠癌发病率最有效的方式。通过筛查、早期诊断、早期治疗，可以阻断疾病发展，对于降低大肠癌发病率和死亡率具有重要意义。我国以往的筛查实践显示大肠癌筛查的参与程度和肠镜检出率处于一个比较低的水平，尤其是肠镜顺应性偏低。天津市大肠癌筛查通过问卷调查、大便潜血检查和全结肠镜检查的两步筛查模式，使腺瘤检出率达31.33%，肠道病变检出率达7.04%，肠镜顺应性也达到了20%以上。天津市大肠癌筛查自2012年开始启动，在筛查的初始阶段遇到了居民参与度低的问题，尤其是肠镜检查的接受度很低，居民自认为无症状、检查疼痛、无时间、怕麻烦等原因不愿接受全结肠镜检查。为此，我们加强宣传力度，提高居民及社区医生对大肠癌的防治意识，及时优化筛查流程，将大肠癌筛查纳入了公共卫生服务项目，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）组织开展问卷调查和免疫法大便潜血实验，各区县肠镜定点医疗机构完成肠镜检查，全市建立起以基层医疗机构为网底，肠镜检查定点医院为依托的三级大肠癌防治体系，形成了政府支持、参与单位积极性高和群众满意的三赢局面，初步建立了专业医疗机构参与防控慢病的新模式，为探索天津市二、三级医疗机构更好地履行公共卫生职责提供了典范和宝贵经验。

[1] Miller PE,Lesko SM,Muscat JE,et al.Dietary patterns and colorectal adenoma and cancer risk:a review of the epidemiologi⁃cal evidence[J].Nutrition and Cancer,2010,62(4):4l3-424.

[2] Reedy J,Wirfait E,Flood A,et al.Comparing 3 dietary pattern methods--cluster analysis,factor analysis,and index analysis--with colorectal cancer risk:the NIH-AARP Diet and Health Study[J].Am J Epidemio1,2010,171(4):479-487.

[3] Gunnarsson H,Ekholm A,Olsson LI.Ethnicity and emergency presentation of colon cancer[J].Eur J Surg Oncol,2015,41(2):270.

[4] Yeoh KG,Ho KY,Chiu HM,et al.The Asia-Pacific Colorectal Screening score:a validated tool that stratifies risk for colorectal advanced neoplasia in asymptomatic Asian subjects[J].Gut,2011, 60(9):1236-1241.

[5] Chen WQ,Zheng RS,Zeng HM,et al.Report of Cancer Inci⁃dence and Mortality in China,2011[J].China Cancer,2015,24 (1):1-10.[陈万青,郑荣寿,曾红梅,等.2011年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2015,24(1):1-10.]

[6] Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics,2012[J].Ca Cancer J Clin,2012,62(1):10-29.

[7] Segnan N,Armaroli P,Bonelli L,et al.Once-only sigmoidosco⁃py in colorectal cancer screening:follow-up findings of the Ital⁃ian Randomized Controlled Trial--SCORE[J].J Natl Cancer Inst,2011,103(17):1310-1322.

[8] Terhaar sive Droste JS,Oort FA,van der Hulst RW,et al.High⁃er fecal immunochemical test cutoff levels:lower positivity ratesbut still acceptable detection rates for early-stage colorectal can⁃cers[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2011,20(2):272-280.

[9] Quintero E,Castells A,Bujanda L,et al.Colonoscopy versus fe⁃cal immunochemical testing in colorectal-cancer screening[J].N Engl J Med,2012,366(8):697-706.

[10]Schoen RE,Pinsky PF,Weissfeld JL,et al.Colorectal-cancer inci⁃dence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy[J].N Engl J Med,2012,366(25):2345-2357.

[11]Hilsden R,Rostom A.Colorectal cancer screening using flexible sigmoidoscopy;United Kingdom study demonstrates significant incidence and mortality benefit[J].Can J Gastroenterol,2010,24 (8):479-480.

[12]Wong CK,Fedorak RN,Prosser CI,et al.The sensitivity and specificity of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for the detection of advanced colonic adenomas and cancer[J].Int J Colorectal Dis,2012,27(12):1657-1664.

[13]Rex DK,Johnson DA,Anderson JC,et al.American College of Gastroenterology Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008[J].Am J Gastroenterol,2009,104(3):739-750.

[14]Liang R,Cai QC,Li ZS.The progress in screening for colorectal cancer[J].Chin J Gastroenterol Hepatol,2012,21(2):103-105. [梁 荣,蔡全才,李兆申.大肠癌筛查开始年龄的研究[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(2):103-105.]

[15]Ma GK,Ladabaum U.Personalizing Colorectal Cancer Screening: A Systematic Review of Models to Predict Risk of Colorectal Neoplasia[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2014,12(10):1624-1634.

（2015-06-12收稿）

（2015-07-27修回）

（编辑：郑莉）

赵丽中 专业方向为流行病学，尤其大肠癌筛查和早诊早治。

E-mail：13612172143@163.com

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第十三届全国学术大会会议通知

为促进我国妇科肿瘤学发展，提高妇科恶性肿瘤的临床诊疗水平，紧跟学科前沿进展，为广大的国内同仁提供一个互相交流学习的平台，“中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第十三届全国学术大会”将于2015年10月23～25日在山东省济南市举行，此次大会的交流内容包括：妇科肿瘤的应用基础研究、诊断学探索、转化医学研究、微创治疗、手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗相关热点、难点问题。大会诚邀各位学者的关注和参与。（详情请见http：//www.caca.org.cn/system/2015/08/07/011232509.shtml）

——本刊编辑部

Analysis of colorectal cancer screening practices in the general population of Tianjin

Lizhong ZHAO1,Weihua ZHANG1,Dongwang MA1,Wen LI1,Yajing CAO1,Honglei WANG1,Chen XU1,Songli SHI1,Junhui HEI1,Ximo WANG2

1Tianjin Union Medicine Center,Tianjin 300121,China;2Tianjin Colorectal and Anal Disease Research Institute,Tianjin 300121,China.

Objective:Colorectal cancer screening was performed on a general population with age ranging between 40 and 74 years old to evaluate the screening effects of questionnaire survey,fecal occult blood(FOB)test,and colonoscopy,as well as to provide some implications of colorectal cancer screening strategies.Methods:Two-step screening model of questionnaire survey combined with FOB test was applied for the screening.Colonoscopy was conducted in a high-risk population identified through preliminary screening as final diagnosis.Results:Based on the 2,117,304 cases screened,the screening compliance was 39.72%,and 126,118 cases (5.96%)were identified as high risk.Colonoscopies were performed on 25,837 cases,of which 8,095,1,236,134,112,and 336 were identified as adenoma,advanced adenoma,severe dysplasia lesions,early cancer,and advanced cancer,respectively.The early stage diagnostic rate was 81.52%.Conclusion:The colorectal cancer screening method performed in Tianjin can significantly concentrate on the high-risk population with colorectal cancer,increase the positivity rate of total colonoscopy,and economize medical resources.

colorectal cancer,fecal occult blood test,total colonoscopy,screening,early diagnosis and treatment,Tianjin

10.3969/j.issn.1000-8179.20150644

①天津市人民医院大肠癌筛查项目办公室（天津市300121）；②天津市大肠肛门病研究所

张伟华 dcasjbf@sina.com