癌痛规范化治疗的意义探讨

李颖 李欣 姜达 张增叶 董倩

·癌痛治疗专栏◆论 著·

癌痛规范化治疗的意义探讨

李颖①李欣①姜达①张增叶②董倩①

目的：探讨在癌症疼痛诊疗规范（2011年版）指导下癌痛规范化治疗的意义。方法：收集自2012年3月至2013年12月就诊于河北医科大学第四医院肿瘤内科126例癌痛患者的临床资料，比较NRS评分、爆发痛次数、生存质量影响评分3个方面改善的情况；分析不同疼痛分级、病种与治疗效果之间的关系；通过Logistic回归分析癌痛缓解的影响因素。结果：规范化治疗后NRS评分的改善率在不同疼痛分级（P=0.001）、不同性别患者间有显著性差异（P＜0.001），在不同病种间无显著性差异（P=0.112）；规范化治疗后生存质量影响总分下降和爆发痛次数减少的改善率各组内均差异无统计学意义。疼痛分级、病种对癌痛缓解情况影响不大。抗肿瘤治疗、无远处转移两个因素是促使NRS评分、生存质量影响评分下降的独立因素；无远处转移（P=0.046）是促使爆发痛次数减少的独立因素。结论：规范化治疗癌痛带来NRS评分、爆发痛次数、生存质量影响评分的获益；接受抗肿瘤治疗、无远处转移的患者止痛治疗效果明显。

癌症 疼痛 镇痛 阿片类

WHO于1982年提出了三阶梯镇痛原则，2011年底我国卫生部制定了癌症疼痛诊疗规范（2011年版），为肿瘤科临床医师规范化治疗癌痛提供了依据。本研究收集就诊于河北医科大学第四医院肿瘤内科126例癌痛患者的临床资料，探讨分析癌痛规范化治疗的意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2012年3月至2013年12月就诊于河北医科大学第四医院肿瘤内科126例癌痛患者，其中男性78例，女性48例；中位年龄58（22～86）岁；所有入组患者均有明确的组织、细胞学诊断；均排除其他导致爆发性疼痛的原因（如脑转移、需要即刻处理的病理性骨折、肠梗阻等急症所致的疼痛）；依据癌症疼痛诊疗规范（2011年版）入院后给予规范化止痛治疗，并根据患者病情进行抗肿瘤治疗。

1.2 分组

依据患者入院时NRS评分，分为轻度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）疼痛组；按照性别分为男性组、女性组；按照病种分为乳腺癌组、肺癌组、消化道肿瘤组、其他肿瘤组。

1.3 观测指标及统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。通过χ2检验比较各组患者NRS评分、爆发痛次数、生存质量影响评分3个方面改善的情况有无差异（生存质量影响评分依据《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》进行评价，分值越高对生存质量的影响越大）；采用重复测量数据的两因素多水平方差分析，分析不同疼痛分级、病种患者在规范化治疗前后的疼痛缓解情况，及其与治疗效果之间的关系；通过Logistic单因素回归分析癌痛缓解的影响因素，将P＜0.10的影响因素纳入Logistic多因素分析模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

入组病例包括肺癌48例（38.09%）、消化道肿瘤42例（33.33%）、乳腺癌18例（14.29%）、其他肿瘤18例（14.29%）。所有癌痛患者中共43例（34.17%）出现较明显不良反应，其中恶心24例（19.05%）、便秘18例（14.29%）、呼吸抑制2例（1.59%），给予对症处理后均可缓解。

2.2 比较各组患者NRS评分、爆发痛次数、生存质量影响评分3个方面改善的情况

表1 各组患者癌痛改善情况Table 1 Comparison of pain relief with different indicators among different groups

1）入院前24 h内平均NRS评分与入院后48～72 h平均NRS评分：共107例患者的癌痛得到改善，总改善率84.92%；不同疼痛分级患者之间（P=0.001）和不同性别之间（P＜0.001）NRS评分改善率差异有统计学意义，但乳腺癌组改善率最低。2）入院前24 h内与入院后48～72 h内生存质量影响总分：共120例患者的总分下降，总改善率为95.24%；生存质量影响总分的下降在各组患者之间均无显著性差异。3）入院72 h内与72～144 h内爆发痛次数：共100例患者的爆发痛次数减少，总改善率79.37%；爆发痛次数减少在各组患者之间均无显著性差异（表1）。

2.3 分析疼痛分级、病种患者治疗前后的疼痛缓解情况及与治疗效果之间的关系

2.3.1 不同疼痛分级患者治疗前后的疼痛缓解情况及与治疗效果之间的关系 1）入院24 h内与入院48～72 h的NRS评分比较：规范化治疗前后患者的NRS评分有显著性差异（P＜0.001）；不同疼痛分级患者之间的NRS评分有显著性差异（P＜0.001）；疼痛分级与NRS评分存在交互作用（P=0.049），但结合交互作用轮廓图，可以认为疼痛分级对患者NRS评分的下降无影响。2）规范化治疗癌痛对于患者入院72 h内与入院72～144 h内爆发痛次数的影响有显著性差异（P＜0.001）；不同疼痛分级患者之间的爆发痛次数无显著性差异（P=0.120）；疼痛分级与治疗效果无相互关系（P=0.303）。3）规范化治疗癌痛对于入院24 h内与入院48～72 h生存质量影响总分的影响有显著性差异（P＜0.001），不同疼痛分级患者之间的生存质量影响评分无显著性差异（P=0.491）；疼痛分级与治疗效果无相互关系（P=0.849，表2）。

表1 各组患者癌痛改善情况（续表1）Table 1 Comparison of pain relief with different indicators among different groups

表2 不同疼痛分级患者治疗前后的疼痛缓解情况Table 2 Cancer pain relief before and after the standardized management of pain in patients with different pain scales

2.3.2 不同病种患者治疗前后的疼痛缓解情况及与治疗效果之间的关系 1）规范化治疗癌痛对于入院24 h内与48～72 h患者NRS评分的影响有显著性差异（P＜0.001），不同病种患者之间的NRS评分无显著性差异（P=0.844）；病种与NRS评分无交互作用（P= 0.609）。2）入院72 h内与72～144 h内爆发痛次数的比较：规范化治疗前后爆发痛次数有显著性差异（P＜0.001）；不同病种之间爆发痛次数有显著性差异（P＜0.001），乳腺癌组患者出现爆发痛次数最多。3）规范化治疗癌痛对于入院24 h内与48～72 h患者生存质量影响总分有显著性差异（P＜0.001），不同病种患者之间的生存质量影响评分无显著性差异（P=0.771）；病种与生存质量影响评分无交互作用（P=0.680，表3）。2.4 影响疼痛缓解的相关因素分析

分析患者的疼痛分级、性别、病种、年龄、抗肿瘤治疗、是否远处转移分别对NRS评分、生存质量影响评分、爆发痛次数的影响。结果显示：1）抗肿瘤治疗（P=0.014）、无远处转移（P=0.030）是NRS评分下降的独立因素。2）抗肿瘤治疗（P=0.030）、无远处转移（P=0.041）是生存质量影响评分下降的独立因素。3）对爆发痛次数的影响：病种、抗肿瘤治疗、无远处转移最终进入回归方程；无远处转移（P=0.046）是爆发痛次数减少的独立因素（表4，5）。

表3 不同病种患者治疗前后的疼痛缓解情况Table 3 Cancer pain relief before and after the standardized management of pain in patients with various diseases

表4 癌痛影响因素的Logistic单因素分析Table 4 Univariate Logistic regression analysis of factors affecting pain relief

表5 癌痛影响因素的Logistic多因素分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting pain relief

表5 癌痛影响因素的Logistic多因素分析（续表5）Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting pain relief

3 讨论

20世纪80年代初期全球阿片类药物消耗总量上升，在不同国家、不同地区阿片类的消耗总量存在差距。2009年美洲、欧洲和大洋洲的消耗总量达到最高，与之相比，发展中国家、最不发达国家，阿片类药物的消耗量明显较低［1］。一项全球性的调查研究中发现，在需要的阿片类药物止痛的情况下，66%患者几乎未使用，10%使用率极低，仅7.5%患者较充分的使用了阿片类药物［2］。癌痛治疗目前在我国日益受到关注，北京市多中心癌痛状况最新的调查显示，中重度癌痛患者仍有较高比例（65.82%）；但强阿片类药物的使用比例已经明显提高（48.85%）［3］。本研究显示规范化治疗后各组患者的平均NRS评分、生存质量影响评分、爆发痛次数均有所改善；重度疼痛组和女性患者的NRS评分改善率略低，乳腺癌患者的NRS评分和爆发痛次数改善率分别为77.76%、66.67%，均低于其他病种。本试验纳入的女性患者中37.50%为乳腺癌，因乳腺癌患者易产生焦虑、抑郁和恐惧等心理反应，这些负面情绪可能影响治疗效果和患者的生存质量。国内一项乳腺癌研究结果认为癌痛患者中男性使用强阿片类药物的概率（64.38%）高于女性（38.29%），且日平均应用剂量同样高于女性［4］。阿片类药物引起的便秘是最受关注的不良反应，对于阿片类药物便秘的发生率报道不一［5］，在欧美国家，72%患者使用阿片类药物止痛发生便秘［6］。在镇痛过程中要注重给药的个体化和注意具体细节的把握，预防便秘，同时给予一种或者多种润肠通便的药物，因此本组患者的便秘发生率低于其他报道。

影响疼痛治疗效果的因素尚无一致共识，一项426例中重度癌痛患者的资料分析显示，疼痛平稳控制后仍有爆发痛者疼痛治疗效果差（P＜0.001），Ⅳ期患者中多部位转移为疼痛控制的危险因素（P＜0.05）［7］。癌痛的治疗不仅是镇痛，还包括合理的抗肿瘤治疗，多数癌痛患者在接受有效的抗肿瘤治疗后，疼痛得到缓解。对于骨转移引起的癌痛患者，有研究报道单纯给予放疗联合双磷酸盐，疼痛的缓解率可以达到87.3%［8］。丁永为［9］研究发现对于伴有中重度疼痛的晚期乳腺癌患者，给予化疗后56.8%患者疼痛完全缓解，且疗效评价部分缓解与疗效评价稳定的患者疼痛完全缓解率有区别（P＜0.05）。本研究中病变局限并接受抗肿瘤治疗的患者，NRS评分、生存质量的影响评分、爆发痛次数改善明显；且抗肿瘤治疗是降低NRS评分、改善生存质量影响评分、减少爆发痛次数的独立影响因素。

阿片类药物在晚期癌痛患者止痛过程中所需的最低有效止痛剂量会随治疗时间的延长而增加，其不良反应亦会随时间延长而耐受［10］。阿片药物剂量增加得越快，有效剂量越大，耐受程度越显著。阿片耐受的机制目前尚不明确，国际上对于耐受方面通行的处理是不限制晚期癌痛患者的剂量［11］。目前对于强效止痛药物的联合没有共识，本研究无强阿片类药物联合应用的案例，但有文献报道两种或者三种阿片类药物联合使用可增强镇痛效果，减少耐药的发生，且与单药使用相比剂量低［12］。但关于强阿片镇痛药联合应用的循证依据较少，其应用的合理性仍有待研究。

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（2014-11-05收稿）

（2015-05-07修回）

（编辑：邢颖）

李颖 专业方向为肿瘤内科治疗。

E-mail：liying8000@163.com

国际首部肿瘤营养指南专著《中国肿瘤营养治疗指南》出版

2015年5月，人民卫生出版社、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会在北京联合举行新书发布会，热烈庆祝国际上第一部肿瘤营养指南专著—《中国肿瘤营养治疗指南》出版发行。

《中国肿瘤营养治疗指南》由中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会主任委员、中山大学附属第一医院石汉平教授领衔主编，中国抗癌协会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会、中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会临床营养分会、《肿瘤代谢与营养电子杂志》联合发布。是国际上第一本系统采用循证医学方法讨论肿瘤营养治疗的专门著作。从制定指南的宗旨、制定指南的方法、肿瘤营养治疗通则开始，依照肿瘤营养治疗的实际流程，从营养筛查与评估、营养通路的建立、营养制剂的选择，到营养干预的实施、治疗效果评价、并发症预防、营养治疗护理及家庭营养指导，覆盖了临床肿瘤营养治疗的全部过程。

本书组委会先后安排数十次的小范围讨论，征集百余专家修改意见，编写人员进行近千人次修改更新，历时3年完成。《中国肿瘤营养治疗指南》有望成为规范肿瘤营养治疗的准则，指导肿瘤营养治疗的纲领。

——引自“中国抗癌协会”网站

Significance of standardized treatment for cancer pain

Ying LI1,Xin LI1,Da JIANG1,Zengye ZHANG2,Qian DONG1
1Department of Medical Oncology,The Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China;2Department of Medical Oncology,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China

Da JIANG;E-mail:jiangda139@163.com

Objective:To discuss the significance of standardized treatment for cancer pain,according to the Cancer Pain Treatment Specification(2011 Edition)issued by the Ministry of Health,PR China.Methods:Clinical data of 126 patients with cancer pain, who were admitted to the Department of Medical Oncology,The Fourth Hospital of Hebei Medical University,were collected to compare the improvement of the Numeric Rating Scale(NRS)score,number of breakthrough pain,and quality of life score after treatment. The relationships between different pain grades,disease entities,and treatment effect were analyzed.The influence factors of pain relief were also analyzed by using Logistic regression analysis.Results:1).Following standardized treatment,the improvement rate of NRS score has shown significant differences in pain grading(P=0.001)and gender(P=0.000).However,no significant differences were observed between different diseases(P=0.112).The improvement rate of the life quality score and the number of breakthrough pain had no significant difference after standardized treatment.2).The grading of cancer pain and the disease entities had little effect on cancer pain relief.3).The anti-tumor treatment and“no distant metastasis”were the independent factors that brought about the decrease in NRS and quality of life scores.“No distant metastasis”(P=0.046)was the independent factor that reduced the number of pain outbreaks.Conclusion:The standardized treatment positively affects the NRS score,number of breakthrough pain,and quality of life score.Patients who received anti-neoplastic therapy and who had no distant metastasis showed significant treatment effectiveness in pain management.

cancer，pain,analgesis,opioid

10.3969/j.issn.1000-8179.20141855

①河北医科大学第四医院肿瘤内科（石家庄市050000）；②河北医科大学第三医院肿瘤内科

姜达 jiangda139@163.com