外伤后难治性弥漫性脑肿胀行双额颞顶去大骨瓣减压术的疗效探讨

彭 智

三峡大学仁和医院神经外科 宜昌 443001

重型颅脑外伤后，脑组织持续肿胀而诱发持续性颅内压增高，而颅内出血或脑挫裂伤病灶并不明显，采用常规降颅压等保守治疗能够降低致死率，但临床报道致残率较高，严重影响患者的生存质量［1］。本文旨在探讨外伤后难治性弥漫性脑肿胀行双额颞顶去大骨瓣减压术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取三峡大学仁和医院神经外科2010-07—2013-07收治的97例外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）≤8分，经头颅CT 或MRI等检查确诊，符合《王忠诚神经外科学》［2］中关于颅脑外伤后致难治性弥漫性脑肿胀的诊断标准，排除脊髓损伤、多发伤、濒临死亡、入院24h内死亡、转院和临床资料不完整等患者，采用随机数字表法分为保守组和实验组。保守组48例，男34例，女14例；年龄22～47岁，平均（37．6±5．5）岁；交通车祸致伤41例，高处坠落致伤6例，重物砸伤1例。实验组49例，男34例，女15例；年龄21～49岁，平均（37．5±5．5）岁；交通车祸致伤41例，高处坠落致伤7例，重物砸伤1例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方法 入院后，所有患者立即持续监测颅内压变化，给予常规镇静、脱水和头抬高位等基础治疗。保守组给予亚低温和苯巴比妥片等保守治疗。实验组给予双额颞顶去大骨瓣减压术治疗，患者取平仰卧位，在头正中位置适当垫高，一般在20°左右，从冠状缝画一线，然后从两侧翼点划线至颧弓位置，骨窗范围包括向下至眉弓上缘位置，向上紧邻皮缘，而两侧位置至翼点，将骨瓣整个取下后，施术者从前端十字过矢状窦切开硬脑膜，然后将矢状窦结扎，将大脑镰常规剪开，保持骨窗范围与硬脑膜剪开大小基本一致，止血后取自体骨膜、筋膜以及人工硬脑膜，行减张修复缝合硬脑膜，达到手术目的后常规放置硬脑膜下残腔引流管，最后逐层缝合完成手术。观察2组患者颅内压、手术效果和并发症发生情况。

1．3 观察指标 （1）颅内压：记录2组患者治疗前后颅内压变化情况；（2）综合疗效：参考格拉斯哥昏迷评分法（GOS评分）［3］判定治疗后3个月末预后情况，患者有轻度缺陷，但能够基本恢复正常生活者为恢复良好；患者能够在家属保护下开展工作，有一定功能缺陷，但不影响正常生活者为轻度残疾；患者意识清醒，但有残疾，需要家属照顾才能正常生活者为重度残疾；患者仅能够睁开眼或睡眠／清醒周期者为植物生存；死亡。

1．4 统计学方法 应用SPSS 19．0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 颅内压 2组治疗后颅内压均降低，但实验组降低幅度明显高于保守组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

表1 2组患者治疗前后颅内压改善情况比较 （±s，mmHg）

表1 2组患者治疗前后颅内压改善情况比较 （±s，mmHg）

注：治疗后组间比较，t＝9．152 2，▲P＜0．01

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值保守组48 35．92±7．35 31．78±7．11 2．804 8 0．003 1实验组 49 35．95±7．36 18．64±7．03▲11．905 2 0．000 0

2．2 综合疗效 实验组术后恢复良好率明显高于保守组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 2组患者治疗后3个月末综合疗效比较 ［n（%）］

3 讨论

现代医学对外伤后难治性弥漫性脑肿胀的定义尚不完全明确［4］，多数学者认为颅脑外伤后无需手术清除颅内出血或脑挫裂伤，但持续性颅压升高引起的脑肿胀患者，影像学检查显示双侧侧室明显缩小，而第三、四脑室桥池和侧裂池缩小，严重患者可呈现闭塞，药物保守治疗效果不明显，或治疗后1h内超过20mmHg颅压累积在20min以上患者属外伤后难治性弥漫性脑肿胀，临床致残率和致死率较高［5］。

双额大骨瓣减压术能够通过足够大的骨瓣扩大骨窗范围，使双侧大脑半球向上方膨胀，钻骨孔和开骨窗时将额窦附近的骨岛保留，而去除双额整块骨瓣，中线位置不保留骨桥，结扎上矢状窦，然后剪开大脑镰能够避免脑组织压力差引起镰下疝，从而迅速降低颅内压，降低脑组织向侧方移位风险和中脑受压程度，避免发生小脑幕切迹疝和大脑镰下疝，最大程度改善预后。另外，施术者术中切开硬膜采用十字过矢状窦能够保障切开范围与骨窗大小接近，同时便于硬膜减张成形缝合术的手术效果，而硬膜减张与硬膜敞开完全不同，手术结束后应取自体骨膜和筋膜行硬膜扩大减张成形缝合术以保证缝合效果，降低脑脊液漏等并发症的发生［6］。本文结果表明实验组在降低颅内压和改善预后方面优于保守组。

综上所述，双额大骨瓣减压术能够有效降低和控制外伤后难治性弥漫性脑肿胀患者的颅内压，降低致残率和致死率，在改善预后和提高生存质量等方面具有重要作用，值得临床对手术方式和远期效果继续探讨。

［1］柏鲁宁，侯文，赵晓平，等．双额颞开颅去骨瓣减压治疗多发脑挫裂伤并脑肿胀50例临床分析［J］．山西医科大学学报，2011，42（4）：348-349．

［2］王忠诚．王忠诚神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2005：448．

［3］李欢，郝淑煜，马骏，等．双额大骨瓣减压术对外伤后难治性弥漫性脑肿胀的疗效观察［J］．中华神经外科杂志，2013，29（2）：129-133．

［4］王平．翼点入路低位大骨瓣开颅治疗重型脑外伤合并脑疝临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2009，12（11）：84-86．

［5］岑明，陈伟峰，宋显兴，等．双侧额大骨瓣减压术在重型颅脑外伤致难治性弥漫性脑肿胀患者中的应用分析［J］．中国医师进修杂志，2014，37（5）：37-39．

［6］杨明飞，张强．颅脑损伤去骨瓣减压术后并发症时间窗分析［J］．中华神经外科杂志，2012，28（2）：174-176．