腹部超声诊断结肠肿瘤39例

庞书科

腹部超声诊断结肠肿瘤39例

庞书科

目的：探讨腹部超声对结肠肿瘤的诊断价值。方法：回顾性分析病理证实的39例结肠肿瘤患者，将腹部超声检查结果与病理诊断进行对比分析。结果：39例中，腹部超声检查诊断结肠癌31例，术后病理确诊结肠癌30例，1例为回盲部结核性病变，其中3例并发结肠息肉。结论：利用肠道准备能显著改善腹部超声的图像质量，提高对胃肠道肿瘤的诊断能力，从而完善对胃肠道疾病的检查。

肠道准备；超声诊断；结肠癌；结肠息肉

目前对结肠肿瘤的诊断主要是依据纤维结肠镜检查[1]，强化CT扫描等。由于胃肠道是空腔脏器，常规超声检查易受胃肠道内容物及气体的影响而未被广泛应用。2011年7月—2014年10月，我们在肠道准备的辅助下，对39例肠道肿瘤患者行腹部超声检查，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组共39例，男27例，女12例；年龄34～83岁，平均59.3岁。临床症状表现为腹胀腹痛、便血、贫血消瘦、腹部包块或排便习惯改变等。病程0.5个月～5年，平均2年。

1.2仪器和方法采用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，3.5～5 MHz凸阵探头。检查前3 d禁忌钡灌肠X线检查，前一晚半流质清淡饮食，当日禁食早餐并排空大便。取平卧位依结肠在腹壁的投影顺序[2]，检查回盲部-升结肠-结肠肝区-横结肠-结肠脾区-降结肠-乙直肠。留意观察分段结肠有无局限性的肠壁增厚，有无局限性的肠管扩张及有无肿块等异常情况。正常肠壁为由内向外的“3强2弱”5层结构[3]，对应解剖关系依次为，1层-肠腔界面及黏膜浅层，2层-黏膜深层，3层-黏膜下层及浅肌层，4层-固有基层，5层-浆膜层。若发现肠壁异常增厚或肿块，在体表对异常部位加以大体标记。实施结肠镜检查前肠道准备，使肠管扩张，肠腔内液体集聚形成人工腹泻。自口服缓泻剂肠道准备开始至第4次排便前（大约需要2 h），在肠管充盈达到最佳显示状态下详细观察：(1)异常肠段的长度及肠壁厚度，肠管蠕动。(2)肿块的部位、大小、形态、边界及内部回声。(3）应用彩色多普勒超声（CDFI）观测肿瘤内部的血流信息及血流动力学指标，峰值流速和阻力指数。（4）肿块与周围脏器的关系，有无肝转移、腹水和腹腔淋巴结的肿大。（5）病理分型，依据1997年国际防癌联合会分期标准。原位癌为上皮内或局限于黏膜层的肿瘤；T1期为肿瘤侵犯黏膜下层；T2期为肿瘤侵犯固有肌层；T3期肿瘤通过固有肌层侵犯到浆膜下或侵犯到未腹膜化的结肠周围或直肠周围组织；T4期为肿瘤直接侵犯其他器官结构和/或穿透脏层腹膜，同时伴有肝脏或远隔脏器的转移。为了提高对肠道病变的分辨力，可交替使用3.5～5 MHz的腹部凸阵及高频线阵探头，必要时可重复观察。

肠道准备：分别采用口服25%硫酸镁进行肠道准备[4]。在进行腹部超声检查前1.5～2 h开始口服25%的硫酸镁120～200 mL，要求在20 min内喝完。30 min后开始分次口服5%葡萄糖生理盐水，在0.5～1.5 h内尽可能大量饮用，总量2000 mL。

2　结果

39例中诊断结肠癌31例，手术后病理证实30例。回盲部3例，升结肠11例，结肠肝曲6例，横结肠3例，结肠脾区2例，降结肠2例，乙状结肠3例（病型分期见表1）。同时伴有结肠息肉3例，共7枚。病理诊断为结肠腺癌23例，黏液腺癌4例，不典型增生伴癌变3例和1例回盲部的结核性肉芽肿。误诊1例为回盲部结核性病变。行左半结肠切除术19例，右半结肠切除术6例，横结肠切除术3例，剖腹探查术3例。行电子结肠镜下息肉切除术8例。诊断结肠单纯性息肉7例，漏诊1例。结肠癌超声表现：(1)肿块型17例。肿块最小的2 cm×2 cm×2 cm，最大的12 cm×10 cm×8 cm，外形大多欠规则，边界尚清晰，内部以不均匀低回声为主。病变处肠壁失去正常的层次结构，含液性的变形的肠腔偏移于肿块一侧（图1）。CDFI显示肿块内及其附近均可发现较丰富的血流信号，呈较长迂曲的条状走形。收缩期峰值流速（PSV）26～73 cm/s。舒张期峰值流速（PSV）5～24 cm/s，阻力指数（RI）0.73～0.81，呈动脉性高阻型血流频谱。(2)浸润缩窄型9例。病变范围较大，病变肠段均大于6.5 cm，肠壁明显增厚在1.2～2.4 cm，厚薄不均，呈均匀低回声。侵犯全周的肠腔缩窄明显，肠腔及其内容物呈不均匀的强回声，斜切面和横断面呈“假肾征”和“靶环征”[3]。近端肠管肠腔扩张，内容物增多，多合并不全梗阻。CDFI显示呈棒状或星点状丰富的血流信号。收缩期峰值流速（PSV）19～53 cm/s。舒张期峰值流速（PSV）5～16 cm/s，阻力指数（RI）0.58～0.76（图2）。(3)溃疡性5例。病变范围在3.5～7 cm。肠壁不均匀增厚，不规则外形的团块状低回声，团块内膜面凸凹不平，表面回声杂乱呈不稳定的斑块样强回声，有的可见环堤及“火山口”征[3]（图3）。CDFI显示呈短棒状或星点状丰富的血流信号，呈高速高阻型血流频谱。30例结肠癌中有23例发现腹腔淋巴结的肿大，淋巴结表现为类圆形的低回声团，直径＞1.5 cm。7例并发肝转移，3例肿块与周围肠管粘连成团，表现为内部含肠管的混合型团块，2例并发腹水。结肠息肉的超声表现为含液的肠腔内发现团块状实性等回声团，呈球形、椭圆形或分叶状。内部回声不均匀，可见类圆形小囊肿结构。基底较宽的位置固定，基底窄带蒂的，探头加压或推动可见息肉等回声团块在肠腔内“摆动”,CDFI显示其内可见“中央—地方”对称的束状丰富的血流信号。

表1　31腹部超声诊断结肠癌与手术病理分期对照

图1　结肠癌肿块型　

图2　结肠癌缩窄型

图3　结肠癌溃疡型,呈“假肾征”

3　讨论

近年来，结肠癌的发病率有上升的趋势，死亡率在我国恶性肿瘤中排第四位。经腹超声肠道检查由于受气体干扰的限制，长期以来结肠镜和钡剂造影是诊断结肠癌重要方法和术前检查的重要内容[5]。X线气钡双重造影及CT也是重要的诊断手段。但肠镜检查只能检查肿瘤的表面，对黏膜下病变及外生型肿瘤和腹腔内脏器的转移无法判断。结肠癌转移灶的检出、存在和程度，涉及到治疗方案的选择和手术的预后。经腹部彩超对肝脏转移，腹盆腔转移和腹盆腔淋巴结转移较容易发现，与手术病理诊断符合率较高。对较大肿瘤浸润整个肠腔或向浆膜外生长时有独到之处[6]。因为能观察到胃肠壁各层结构及其与邻近脏器的关系等，从而极大弥补了X线钡餐造影和结肠镜检查的不足[7]，目前正成为腹部超声的重要内容。钡灌肠及结肠镜检查虽然诊断符合率较高，但因其操作复杂或属于有创性检查，常给患者带来痛苦，因而高龄或一些危重患者不易接受[8]。我院自2009年开始，利用经腹部超声诊断胃肠道疾病，其优势是：(1)操作简单，容易为患者接受，除有急性完全性肠梗阻外，无其他禁忌证。口服25%硫酸镁形成肠道内的高渗压及大量饮用5%葡萄糖生理盐水，形成人工腹泻，一般在排便3次后，即可完全清除结肠内的粪便，消除其对超声诊断的影响，又能保持肠管的充盈状态，可清楚显示直径在1.2 cm的单纯息肉性病变。(2)消除肠道内的气体干扰，明显改善结肠的超声显像，清晰显示肠壁的层次结构，提高肠道肿瘤的显示率，使结肠肿瘤的术前分期诊断成为可能[9]。能显示肠壁的层次结构，肿瘤的内部回声及其血流信息，肿瘤的边缘情况及其与相邻组织的关系，有无腹腔淋巴结的肿大，腹水及远隔脏器如肝脏的转移。本组30例结肠癌患者中，23例发现腹腔、腹主动脉旁及腹膜淋巴结的转移，转移淋巴结表现为低回声的类圆形肿块，边界通常较清晰。非转移性淋巴结表现为中央有高回声的椭圆形肿块，边界常较模糊[10]。7例并发肝转移。3例肿块与周围肠管粘连成团，表现为内部含肠管的混合型团块。2例并发腹水。本组30例结肠癌，腹部超声分期与手术病理对照，对T1期T2期的符合率较低，对T4期的符合率最高，这和一些文献报道相符。(3)不受肠腔狭窄的影响，能显示肿瘤的全貌。30例手术证实的结肠癌，利用肠道准备经腹部超声检查全部显示，诊断符合率96.8%。其中3例由于瘤体过大致肠腔狭窄，使结肠镜无法通过而终止检查。(4)肠道准备即可独立使用于经腹部超声诊断胃肠道疾病，也可用于结肠镜检查前的准备。是两种重要检查方式的有机结合，丰富了胃肠道疾病的诊断手段和临床资料。确诊的30例结肠癌患者中，有26例是首选超声检查发现。(5)利用肠道准备，能保持肠道维持在一定的充盈状态，利用胃肠蠕动、探头加压及推动等手法，在可疑部位重复检查细心观察可发现直径在1.2 cm的较小病灶。

结肠癌主要与以下疾病鉴别：(1)肠结核：是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，好发于回盲部，多见于青壮年女性。临床主要表现为腹痛腹泻，右下腹包块。声像图主要表现为肠黏膜的破坏紊乱，肠壁增生肥厚，短缩僵硬，肠腔狭窄变形等。(2)肠道淋巴瘤：起源于肠壁淋巴组织，多见于回盲部，肿瘤主要以沿黏膜逐步浸润生长为主，多为非霍杰金淋巴瘤。临床表现为非特异性的胃肠道症状，如腹痛、腹部包块和消瘦等。声像图主要表现：单发的实性低回声包块，包膜光滑。弥漫性者无明显包膜，边界不清，同时伴腹腔及腹膜后淋巴结肿大。(3)肠道间质瘤：多发于中老年，40岁以下少见。肿瘤起源于小肠壁的肌层，分为良性和恶性。良性和早期无症状，常见症状为腹痛和腹部包块及肠梗阻。声像图主要表现为恶性：肿瘤体积较大者呈“假肾征”，无明显包膜，多个结节融合成团，肿瘤与肠壁关系不清；良性：肿瘤体积较小，表面光滑，有包膜，内部为实性低回声；体积较大者外形不规则。

本组39例中结肠息肉8例。结肠息肉是起源于结肠黏膜上皮的增生物，临床主要表现为腹痛腹泻、便血及黏液便。结肠息肉大部分分布于左半结肠，特别是直肠、乙状结肠和降结肠，常为多发。息肉的病理特点为分枝状的平滑肌形成粗大的束状结构，构成了超声声像图特征的病理基础。临床对结肠息肉的诊断主要依赖于直肠指诊，X线气钡灌肠及结肠镜检查。结肠镜检查是诊断结肠息肉的重要方法，具有直观、准确且能取活检的优点。但由于该检查属于侵入性检查，常给患者带来一定的痛苦。CT结肠成像是一种安全、非侵入性的检查方法，但价格昂贵，尤其在基层不能常规使用。利用肠道准备，超声检查能显示肠壁结构及肠腔，全面观察结肠息肉的大小、形状及内部结构特征，CDFI可显示息肉内部的血流灌注情况。肠道准备可提高超声检查对结肠息肉的检出率，对直径＞1cm的结肠息肉敏感性较高，97.37%，是诊断、筛查结肠息肉安全、简便的检查方法。

利用经腹部超声诊断结肠肿瘤，操作简单，且容易为患者接受。肠道清洁的好，又能保持一定的肠管充盈状态，对结肠肿瘤有较高的显示率,同时结合结肠在体表的投影有助于对肿瘤的定位诊断[11]。因而超声检查成为结肠肿瘤的主要检查手段之一，可作为结肠癌筛查的首选方法。

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（收稿：2014-12-28修回：2015-06-12）

（责任编辑王光霞）

R735.3+5

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1007-6948(2015)04-0390-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.017

河北省临城县人民医院超声诊断科（河北 054300）