4种营养筛查工具在普外科患者中应用的比较

包学智，田伟军

4种营养筛查工具在普外科患者中应用的比较

包学智1，2，田伟军1

目的：使用NRS2002和SGA、MNA、NRI 4种工具对普外科入院患者进行营养状态调查，比较4种工具的适用性和一致性以及每种工具所得筛查结果和临床结局的关系。方法：采用连续取样方法选取天津医科大学总医院普外科收治的125名患者为研究对象，当患者入院第2 d分别应用NRS2002和SGA、MNA、NRI进行营养筛查和评估，并比较每种工具所得筛查结果和临床结局的关系。结果:入院NRS2002、SGA及MNA适用性91.91%，NRI适用性91.18%，4种方法对患者营养风险的评价具有一致性。将BMI≤18.5或ALB≤30 g/L作为营养不良的一个标准，4种评价工具与该标准的一致性较差。NRS2002、SGA筛查结果和临床结局的关系最为密切。结论:4种营养评价工具均适用于普外科营养不足的筛查。NRS2002、SGA筛查结果和临床结局的关系最为密切。

营养评价工具;营养风险;营养不足

营养评估指标包括单一型指标和复合型指标，单一指标如传统上应用的体重、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数以及上臂围、握力等，近年来的研究主要集中在探讨复合指标的筛查工具上，如主观全面评定法（subjective global assessment，SGA）、微型营养评定（mini nutrition assessment，MNA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screen-ing tool，MUST）、营养风险指数（nutritional risk index，NRI）、营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）等[1]，以提高筛查的敏感性和特异性。目前临床常用的营养评估工具有10余种，但迄今为止尚无一个统一的标准，不同的营养评估工具间有一定的区别。NRS2002和SGA是目前在国内外住院病人中应用较为广泛的两种临床营养筛查工具。我们使用NRS2002和SGA、MNA、NRI 4种工具分析天津医科大学总医院普外科2014年6～9月期间入院患者的临床资料，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究选择患者共125名，其中男性71人，女性54人；65岁以上患者36人，65岁以下89人，平均年龄（55±16）岁。125名患者中患肝胆胰疾患58例，胃肠道疾患41例，肛肠疾患19例，下肢血管疾患2例，其它5例。

1.2方法根据患者的病史和体格检查纳入标准满足以下内容：⑴年龄≥18岁新住院患者；⑵住院时间在7～30 d；⑶次日8时前未进行手术者；⑷神志清楚；⑸愿意接受评定并签署知情同意书。如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。排除标准：⑴年龄＜18岁；⑵住院时间少于7 d或大于30 d；⑶次日8时前进行手术者；⑷神志不清楚；⑸拒绝接受评定的住院患者。如果以上任何一项回答“是”，则受试者不能进入研究。当患者入院第2 d分别应用NRS2002和SGA、MNA、NRI进行营养筛查和评估，并比较每种工具所得筛查结果和临床结局的关系。

1.3观测指标入院NRS2002、SGA、MNA、NRI 4种工具评分结果，出院患者的临床结局指标（总住院时间，ICU住院时间、并发症，经济费用）。

1.4统计学处理应用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，采用两总体均值差异t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2　结果

2.14种营养评价工具的适用性根据纳入标准，136名患者中有11例由于住院时间不符合而剔除。由于病人卧床、水肿、不能站立等原因而不能获得准确的身高和体重，结果有1例患者入院时未能完成NRI的评价。4种评价工具的适用性见表1。

2.2根据4种方法对患者健康状况的评价检验4种方法的一致性，见表2。

Kappa≥0.75两者一致性较好；0.4≤Kappa≤0.75两者一致性一般；Kappa≤0.4两者一致性较差。由表可见4种方法对患者营养风险的评价具有一致性。

表1　4种评价工具适用性

表2　4种方法的一致性检验

除营养状况评价工具外，曾将BMI≤18.5或ALB≤30作为营养不良的一个标准，上述4种评价工具评价患者营养不良（或有营养风险）的结果与该标准的一致性如下表3。

表3　4种方法与BMI或ALB的一致性检验

由表可见，kappa值均小于0.4，说明一致性较差，即尚不能认为以上4种工具评价患者的健康状况与BMI或ALB值评价结果一致。这可能是因为BMI及ALB仅考虑了人体某个单一指标，但影响营养状况的原因是复杂多样的，仅用BMI或ALB值进行评价有失偏颇。

2.3每种工具所得筛查结果和临床结局的关系见表4～表7。

患者ICU住院时间不符合正态分布，采用秩和检验。分别使用4种评价方法，有营养风险的患者给予营养支持后，患者在ICU的住院时间和无营养支持患者比较经Mann－Whitney检验，P＜0.05，有统计学意义。NRS2002、SGA、MNA法评价无营养支持的前提下有营养风险的患者平均住院时间长于无营养风险的患者。NRI法评价P=0.139，无统计学意义。

不同评价方法评价患者是否具有营养风险，其平均住院时间的差别应用t检验，NRS2002、SGA、MNA及NRI法评价造成的差别均有统计学意义，即NRS2002法评价无营养支持的前提下有营养风险的患者平均住院时间长于无营养风险的患者。NRS2002、SGA、MNA及NRI法评价有营养风险的患者营养支持后，总住院时间均少于无营养支持患者的住院时间。

表4　有无营养风险及营养支持患者ICU住院时间比较（d）

表5　有无营养风险及营养支持患者住院时间比较（d）

表6　有无营养风险患者并发症的发生率比较（n,%）

125名患者中，发生并发症的患者共16例（12.8%），其中感染性并发症3例，非感染性并发症13例，未发生并发症的患者109例。由于并发症例数过少未做Clavien分级，应用卡方检验，4钟检验工具检验发现有无营养风险的患者，是否发生并发症的差别无统计学意义(P＞0.05)。这可能是因为并发症的发生与多种因素有关，如手术过程中的操作情况、患者的免疫情况等，本研究中并未严格控制有无营养风险患者在手术中的操作条件，也未控制患者的其他因素，另外研究人数较少也有可能会造成这种与其他研究结论不相符的情况。

患者住院期间费用分布不符合正态分布，采用秩和检验。分别使用NRS2002、MNA、NRI评价方法，患者营养状况不同，患者住院期间平均费用差异经Mann－Whitney检验，P＞0.05，无统计学意义。这可能是由于患者住院期间费用主要由患者手术、使用药品等情况决定。而使用SGA评价有营养不良的患者，其住院期间平均花费高于无营养不良的患者。

另外，无论患者营养状况如何，是否营养支持的患者费用差别经Mann－Whitney检验，均有P＜0.05，有统计学意义，接受营养支持的患者平均花费明显高于无营养支持的患者，这可能是由于有营养风险的患者本身疾病较重及营养支持治疗费用偏高所致。

3　讨论

欧洲肠内肠外营养学会(the european society for parenteral and enteral nutrition，ESPEN)对营养风险的定义是“现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会”[2]。营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关[3]，因为改善临床结局才是医疗护理实践的终点。营养筛查工具的临床意义不仅在于评估病人的术前营养状况，更主要的在于预测病人的临床结局，判断病人是否能从营养支持中获益，从而指导临床营养支持的合理应用[4-5]，所以营养筛查工具的好坏，一是看营养筛查工具的适用性，二是看筛查结果和临床结局的关系。秦环龙、贾震易对术前营养筛查常用工具及其临床意义进行比较后认为NRS2002是目前营养筛查工具的首选[6]。于康等[7]将NRS2002和SGA用于肺癌非手术患者营养筛查，并进行比较，结果示NRS2002和SGA均适用于肺癌非手术患者筛查营养不良。Raslan等[8]比较了MNA-SF、MUST和NRS2002这3种营养筛查工具对外科住院病人临床结局的预测作用，结果显示MNA-SF和NRS2002对病人的临床结局均有较好的预测作用，而相比之下，NRS2002预测作用更强[9-10]。本研究显示4种营养评价工具均适用于普外科营养不足的筛查,且4种方法对患者营养风险的评价具有一致性。NRI评分参数是目前和平常体重以及血清ALB水平，着重已损失的体重及已降低的ALB水平，但NRI对于平常体重询问存在不准确性，而且NRI依赖ALB水平，ALB的半衰期较长且受诸多因素影响[11]。本研究发现NRI法不能体现有无营养风险患者ICU住院时间的区别。MNA是根据老年人的特点设计，专门用于老年人营养状况评价的工具。NRS2002除考虑体重变化外，还考虑了患者年龄、疾病的严重程度以及膳食摄入量的改变，综合了更多的与营养相关的指标。疾病导致的厌食、禁食、吞咽困难和疼痛等均可造成膳食摄入减少和吸收障碍;手术、创伤等应激状态下代谢增加以及对营养物质需求增加所导致的营养损耗是营养风险的主要原因。SGA筛查指标中并未考虑年龄因素，NRS2002之所以考虑年龄因素，是因为Kondrup等[12]发现，由于老年患者消化道等脏器功能减退，故可能面临更多、更复杂的营养问题，年龄＞70岁与临床结局显著相关，在NRS2002评分系统中包含了年龄评分,即年龄大于70岁者加1分[13]。无论患者的营养状况和疾病状态如何，年龄＞70岁老年患者从营养支持中获益的可能性更大，这可能与老年人瘦体重下降有关[14]。另外从表7可以看出SGA可以体现出有无营养风险及营养支持患者住院期间费用的差别。

表7　有无营养风险及营养支持患者住院期间费用比较（元）

综合以上分析结果，4种营养评价工具均适用于普外科营养不足的筛查,且4种方法对患者营养风险的评价具有一致性。NRS2002、SGA和临床结局的关系最为密切。营养支持可改善有营养风险患者的临床结局，而对无营养风险者非但无益，反而可能有害[15]。文献报道提供强有力的营养评估与营养支持至关重要[16-17]，建议联合应用NRS2002和SGA评价营养状态，可以提高预测不良临床结局的能力。纠正有营养风险患者的营养状态不仅可以降低住院时间，减少再入院的发生，而且能显著改善患者生活质量[18-19]。

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（收稿：2015-04-06修回：2015-06-6）

（责任编辑傅 强）

Comparison of Four Kinds of Nutritional Screening Tools in Clinical Application of General Surgery Patients Application

BAO Xue-zhi,TIAN Wei-junTianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052), China

ObjectiveNRS2002,SGA,MNA and NRI are used to screen nutritional risk of general surgery hospitalized patients,then to compare their applicability and consistency and analyze the effect in clinical out⁃comes of NRS results with respect to each tool.MethodsThe 125 patients hospitalized in General Hospital of Tianjin Medical University from June to September 2014 were chosen as object of study,to screen and evalu⁃ate nutritional risk of patients by NRS 2002,SGA,MNA and NRI,respectively,on the second hospital day. Then to compare the consistency of NRS results with respect to the four tools on clinical outcomes.Results The applicabilities of hospital NRS2002,SGA,MNA and NRI were alternatively 91.91%,91.91%,91.91%and 91.18%.The evaluation of patients’NRS corresponding to different four tools was consistent.Let BMI≤18.5 or ALB≤30 g/L be one standard of malnutrition,the consistency of four evaluation tools and the standard was poor. The effects of screening results of NRS2002 and SGA on clinical outcomes were most closely related. ConclusionThe four nutritional evaluation tools can be applied to the screening of malnutrition in General Surgery.The effects of screening results of NRS2002 and SGA on clinical outcomes were most closely related.

Nutritional evaluation；nutritional risk；malnutrition

R446.1

A

1007-6948(2015)04-0346-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.003

1.天津医科大学总医院（天津 300052）

2.天津市津南区咸水沽医院外科（天津 300350）

田伟军,E-mail:jonathontian@163.com