不同外科手术方式治疗急性脑出血的临床研究

曹栓柱 王艳州△ 李金泉 田 勇 牛海涛 邢晓峰

1）河北沧州市中心医脑科医院神经外四科 沧州 061001 2）河北泊头市医院脑外科 泊头 062150

急性脑出血是因各种血管性原因造成的突然血运循环障碍性疾病，是神经科常见的重症疾病之一，高血压、动脉硬化、脑血管淀粉样变［1］、脑血管畸形、动脉瘤等是导致急性脑出血的主要原因。在我国高血压是脑出血主要病因，具有发病率高、病死高、致残率高等特点［2］。对于幕上血肿量＞30 mL，幕下＞10mL 或者中线结构有显著移位者常需行手术清除血肿，防止血肿对脑组织的直接损害，减轻乃至避免血肿周围继发性脑水肿等造成继发性的脑损伤。本研究通过对86例急性脑出血患者行不同的外科手术治疗，对比其临床疗效，以探讨适合急性脑出血的外科手术方法。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012-08—2014-06我科收治的符合标准的急性脑出血患者68例，按照其手术方式不同分为钻孔血肿引流术组（钻孔组）和小骨窗血肿清除术组（开窗组）。钻孔组35例，男18例，女17例，年龄39～80岁，平均（56．55±7．25）岁；基底节区出血20例，丘脑出血10例，枕叶出血4例，额颞叶出血1例。开窗组33例，男17例，女16例，年龄41～80岁，平均（57．38±6．82）岁；基底节区出血18例，丘脑出血9，枕叶出血4例，额颞叶出血2例。2组在年龄、性别、出血部位等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。入选标准：（1）所有患者经CT 诊断为脑出血，且为首次发病，发病至手术时间＜24h，血肿量＞30mL；（2）术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥8分，无脑疝患者。排除标准：（1）排除脑血管畸形、动脉瘤及肿瘤卒中等原因引起的脑出血；（2）术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分，或脑疝患者；（3）既往有脑卒中病史、脑外伤或肿瘤手术病史；（4）严重的肝、肾、心等重要脏器功能障碍或其他手术禁忌者。

1．2 手术方法 患者入院后行头颅CT 检查，有手术指证者，予以家属谈话同意手术者，做术前准备。钻孔组：以术前CT 显示最大层面作为穿刺平面，测量出最大层面在体表的投影。常规消毒铺巾，头部局部利多卡因浸润麻醉，调整头位后予以颅骨钻指向血肿中心行颅骨钻孔，将带有穿刺针的引流管缓慢送至血肿中心，见有暗红色液体流出后，继续送至预计深度，拔除穿刺针后抽吸血肿腔，并生理盐水反复冲洗，接三通管以及无菌引流装置。术后第1天行尿激酶2万U 注入血肿腔，闭管半小时后开放，保持手术部位干燥清洁，及时复查头颅CT，据CT 结果及时拔除引流管，必要时改开颅手术清除血肿。开窗组：患者行气管插管全身麻醉，麻醉满意后予以标记外侧裂以及血肿部位，以过血肿中心最大层面做手术直切口，颅骨钻孔1枚，铣刀扩大骨孔直接约3cm，“十”字型剪开硬膜，双极电凝止血后悬吊，避开功能区以及血管区予以脑穿针穿刺血肿腔，确认血肿并减压后，显微镜下吸引器沿隧道进入血肿腔，清除血肿，双极电凝电灼出血点，清除血肿后予以温盐水反复冲洗血肿腔，清亮无渗血后止血纱贴敷创面，放置引流管1根，缝合硬脑膜，逐层关颅。2组患者术后予抗生素预防感染、止血、控制血压、甘露醇脱水降颅压、营养神经等治疗基础疾病。

1．3 临床疗效评价 术后复查头颅CT，计算拔管后2组患者血肿残留量，比较拔管后血肿清除率及手术时间、术中失血量等；术后2周及4周时行斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）评价患者神经功能恢复情况。术后6个月行ADL 评价患者日常生活能力恢复情况。

1．4 统计学分析 运用SPSS 19．0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组患者术中失血量、手术时间及血肿清除率比较 钻孔组术中失血量显著小于开窗组（P＜0．05）；钻孔组手术时间明显短于开窗组（P＜0．05）。拔除引流管后，开窗组血肿清除率大于钻孔组，但差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 2组术中失血量、手术时间及血肿清除率比较 （±s）

表1 2组术中失血量、手术时间及血肿清除率比较 （±s）

组别 n 术中失血量 手术时间 拔管后血肿清除率开窗组33 185．63±53．34 65．26±13．15 94．24±5．23钻孔组35 86．84±21．65 47．45±8．39 93．75±4．86

2．2 2组患者术前、术后SSS评分 术前及术后2 周时，2组间SSS评分差异无统计学意义（P＞0．05），术后4周时，钻孔组SSS 评分显著大于开窗组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 2组术前、术后SSS评分比较 （±s）

表2 2组术前、术后SSS评分比较 （±s）

组别 n 术前 术后2周 术后4周开窗组33 12．49±3．56 23．46±5．45 28．89±4．48钻孔组35 11．35±4．24 25．38±5．12 32．28±4．32

2．3 2组患者术后6个月时ADL比较 比较2组患者术后6个月时ADL发现，开窗组Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级16例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例；钻孔组Ⅰ级8例，Ⅱ级15例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例，2组间整体预后比较，钻孔组显著优于开窗组（P＜0．05）。

3 讨论

急性脑出血是因各种血管性原因造成的突然血运循环障碍性疾病，是神经科收治的常见重症疾病之一，具有发病率高、病死率高、致残率高等特点，引起急性脑出血的常见病因有高血压、脑血管淀粉样变、动脉硬化及颅内血管异常等原因。研究表明，急性脑出血可由于局部脑组织出血性膨胀，产生占位效应，压迫周围微血管缺血造成脑组织缺血缺氧而发生继发性病理改变，血液分解产物及炎性因子等作用可引起周围脑组织的水肿、变性乃至坏死，因此对于急性脑出血常需早期遵循个体化治疗，对于血肿量较大或中线结构有明显移位的患者常需行手术治疗，从而防止血肿对脑组织的直接损害，减轻乃至避免血肿周围继发性脑水肿等造成继发性的脑损伤。

急性脑出血行颅内血肿清除方式多种，如开颅（大骨瓣、小骨窗）血肿清除术、微创钻孔血肿清除术、立体定向血肿抽吸术及内镜血肿抽吸术等。小骨窗血肿清除术因其切开皮层长度短，能充分暴露手术视野，能在直视下清除大部分血肿，遇见有活动性出血时可采用双极电凝电灼止血，虽操作在血肿腔内进行，但仍有可能损伤周围组织［3-7］。钻孔血肿引流术将引流管置于血肿中心，其中液化部分可于无吸力下流出，加之注射器抽吸血肿，清除大部分血肿，辅之以尿激酶溶解血肿并引流，可达到理想的效果［8］。与小骨窗血肿清除术相比手术创伤明显减小，手术时间短，且避免切开皮层。尤其是血肿位于基底节区，小骨窗血肿清除术时不可避免牵拉脑组织及清除血肿时难免造成周围脑组织的损伤，造成三偏症状加重，且清除大部分血肿时，脑组织塌陷，使手术视野变窄，为求止住深部出血点时，牵开脑组织可能加重损伤。钻孔血肿引流术在血肿清除上较小骨窗开颅血肿清除术欠彻底，但引流抽吸加之尿激酶作用，亦能达到理想效果，且损伤脑组织较轻。本文发现钻孔组术中失血显著小于开窗组，手术时间明显短于开窗组，表明钻孔血肿引流术手术操作简单，手术创伤小，但能达到理想的血肿清除效果。进一步行堪的纳维亚卒中量表（SSS）比较表明钻孔血肿引流术手术创伤小，有助于患者神经功能的恢复，提高生活质量。

综上所述，钻孔血肿引流术手术时间短，麻醉简单，手术创伤小，有助于患者神经功能的恢复及改善患者生活质量，值得推广使用。

［1］高永涛，刘红林，陈小兵．脑血管淀粉样变性脑出血的临床特点及手术治疗［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（4）：358-359．

［2］崔金涛，柳健雄．中西医结合治疗高血压急性脑出血研究进展［J］．湖北中医药大学学报，2014，16（1）：115-117．

［3］帕尔哈提·热西提，刘伟，王继超．超早期小骨窗血肿清除术与延期开颅血肿清除术治疗重症高血压脑出血疗效比较［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16（19）：48-49．

［4］周雪东．小骨窗血肿清除术和传统开颅术治疗80例脑出血的临床疗效对比［J］．吉林医学，2013，34（3）：439．

［5］陈习．小骨窗脑血肿清除术治疗高血压脑出血临床分析［J］．河北医学，2013，19（4）：564-566．

［6］谢勇．小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床观察［J］．四川医学，2015，36（1）：41-43．

［7］张海涛．高血压脑基底节区出血小骨窗血肿清除术64例分析［J］．延安大学学报（医学科学版），2005，3（4）：32-34．

［8］朱成明，姚文华，王贵富，等．颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的比较分析［J］．重庆医学，2011，40（13）：1 318-1 320．