颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血血管痉挛治疗的临床探讨

宫有文 吕延锋

1）山东武城县人民医院神经外科 武城 253300 2）山东莱州市慢性病防治院 莱州 261400

颅内动脉瘤患者极易发生蛛网膜下腔出血，病情凶险，病死率和残疾率极高，临床症状主要表现为头晕、恶心、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等［1］。据资料统计［2］，发生血管痉挛后15%的患者死亡，20%的患者入院24h内死亡，积极治疗，控制病情重大意义。我院在治疗颅内动脉瘤型蛛网膜下腔出血血管痉挛方面取得一定成效，现报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取2012-05—2014-01我院神经外科收治的74例颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血血管痉挛患者，发病后经CT 确诊为SAH，随机分为观察组和对照组。观察组37例，男21 例，女16 例，年 龄63～85 岁，平 均（73．45±5．65）岁；对照组37例，男22例，女15例，年龄62～84岁，平均（74．14±1．55）岁；2组在年龄、性别等方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 病例标准［3］患者符合诊断标准，生命体征暂时平稳，无心脏及呼吸系统基础病变患者家属同意。排除入院生命体征微弱，需进行及时进行抢救。

1．3 治疗方法

1．3．1 对照组：对照组采用常规治疗法，即患者入院后接受脑血管造影检查，明确出血量、血管痉挛程度及部位等，并行CT 检查，进一步明确病变的具体位置，大小等，随后行急诊开颅手术治疗。在手术后采用药物降低颅内压，控制患者水电解质平衡及体温、血压等一般情况，实时监测患者的凝血情况。

1．3．2 观察组：在常规治疗方法的基础上，行尼莫地平、依达拉奉和川芎嗪联合治疗，依达拉奉60mg／次，2次／d；可杰星（注射用盐酸川芎嗪），每120mL加5%葡萄糖溶液，1次／d，连续使用1周。尼莫地平持续滴注。

1．4 疗效评价

1．4．1 疗效评价：世界神经外科医师联盟（WFNS）委员会的蛛网膜下腔出血分级［4］，世界神经外科医师联盟（WFNS）委员会的蛛网膜下腔出血分级：WFNS分级：Ⅰ级：GCS评分15分，无运动障碍；Ⅱ级：GCS评分13～14分，无运动障碍；Ⅲ级：GCS评分13～14分，有运动障碍；Ⅳ级：GCS评分7～12分，有或无运动障碍；Ⅴ级：GCS评分3～6 分，有或无运动障碍。

1．4．2 对于患者远期的生活评估［5］：（Karnofsky Performance Scale）：100：正常，无任何病症；90：可以正常活动，仅有轻微的病症；80：可以正常活动，但略感吃力；70：生活可以自理，但不能正常工作；60：偶尔需要帮助，但生活大部分能够自理；50：经常需要帮助和护理；40：绝大部分日常生活需要帮助和护理；30：卧床不起，需住院治疗，但无生命危险；20：病情严重，必须住院治疗；10：病情危重，随时有生命危险；0死亡。

1．5 统计学方法 以SPSS 19．0软件进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组疗效对比 根据世界神经外科医师联盟（WFNS）委员会的蛛网膜下腔出血分级将治疗后的患者依据症状分为5级，Ⅰ级恢复最好，由表1可知，观察组治疗方法明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

表1 2组疗效对比 ［n（%）］

2．2 2组远期生活评估比较 观察组远期的生活质量评分为（85．26±2．49）分，对照组为（50．65±2．34）分，观察组的远期生活质量评估高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。

2．3 2组并发症比较 治疗后2组患者发生并发症差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 2组治疗后并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

颅内动脉瘤易破裂形成蛛网膜下腔出血，一般形成蛛网膜下腔出血后最终会出现血管痉挛，而蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛发生主要是与血管收缩因子失衡、溶血产物或血管壁结构、功能改变等因素有关［6］。钙离子通道改变所引起的钙离子内流是造成脑血管痉挛的关键环节和最终共同路径，所以筛选一种有效且安全的药物进行干预阻滞血管痉挛至关重要［7］，如果不及时处理或治疗不当极易发生危险，病死率高达25%～60%。血管痉挛一般在发病后3～4d出现，5～14d达高峰，临床症状主要有恶心、呕吐等中枢系统症状，另外会有一些患者合并迟发型神经功能缺损，影响检查后发现很多患者会发生迟发型脑出血，病情严重，应在治疗及预防并发症方面给予足够重视，应积极治疗，减少病死率［8］。尼莫地平、依达拉奉联合川芎嗪疗效较好，恢复良好，主要作用机制：（1）血管平滑肌导致的延迟性动脉收缩是血管痉挛发生的一个重要机制，而细胞中的钙离子在平滑肌收缩中起到至关重要的作用，蛛网膜下腔出血后，积血的分解产物会产生细胞色素c，最后刺激钙离子的生成，而尼莫地平是一种钙离子拮抗剂，正是通过这方面的机制起到防治血管痉挛的作用。尼莫地平现在是临床上广为使用的钙离子拮抗剂，能够对钙离子-ATP酶活性产生刺激作用而可促使胞浆内钙流出以及通过，提高线粒体、内质网对钙的摄取和储存达到调控细胞内钙离子浓度而维持正常平衡［8］。（2）依达拉奉是一种自由基清除剂，在发生积血时，使用依达拉奉可有效抑制脑梗死区血流量的减少，同时在相关动物实验中有结果显示，使用依达拉奉可有效阻止脑水肿和脑梗死进展。（3）川芎嗪可以养阴活血，且有钙离子拮抗剂的功效。

综上所述，颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血血管痉挛的患者在使用常规治疗的基础上进行尼莫地平、依达拉奉联合川芎嗪治疗，疗效显著，患者远期生存质量增加，并发症明显减少，值得临床推广应用。

［1］王毅，吴凤琪，张建宁，等．颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血清血管生成素-1／-2的表达［J］．天津医药，2011，11（7）：1 057-1 058．

［2］陈凡帆，全伟，张昊，等．破裂颅内动脉瘤患者介入治疗后早期预后的相关危险因素［J］．实用医学杂志，2012，14（2）：2 390-2 392．

［3］杨瑞生，靳晓亮，黄春波．老年动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者早期介入栓塞治疗安全性和可行性［J］．中国老年学杂志，2012，17（8）：3 674-3 676．

［4］张红赟，陈凤国，邢振义．颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血外科手术治疗效果影响因素分析［J］．山东医药，2012，40（6）：42-44．

［5］王红军．米力农注射液对动脉瘤性蛛网膜下腔出血引发的血管痉挛抢救性治疗分析［J］．中国医院药学杂志，2013，11（7）：894-897．

［6］曹永胜，程宏伟，冯春国．尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察［J］．蚌埠医学院学报，2011，36（11）：1 208-1 209．

［7］贾建平，主编．神经病学［M］．6版．北京：人民卫生出版社，2008：192．

［8］何宗泽，黄光富．尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛研究进展［J］．实用医院临床杂志，2010，7（2）：139-140．