艾滋病病人高效活性抗反转录病毒治疗前后认知功能比较

樊素琴 关 琦 刘旭辉 侯明杰 原海珍 王章云 张焕霞 陈媛媛 刘春礼

郑州市第六人民医院 郑州 450061

艾滋病严重威胁人类健康，艾滋病病毒（HIV）感染除具有亲淋巴性以外尚有亲和神经性的特点，可伴神经系统病变［1］。据统计，70%～90%的HIV 感染者因HIV 本身或其机会性感染而出现神经病理改变［2］。目前发病机制还不完全清楚，一般认为是由于HIV 感染单核巨噬细胞或中枢神经胶质细胞所激发的炎症反应，后者释放神经毒性物质，或病毒包膜蛋白直接产生神经毒性，从而导致临近的神经元细胞凋亡或亚凋亡所致［3］。艾滋病认知功能障碍的认知损害与早期皮质下和大脑额叶受损有关［4］。国际HIV 痴呆量表（IHDS）是目前筛查艾滋病患者认知能力的重要工具，其针对皮层下痴呆出现的精神运动迟滞等具有较好的敏感度及特异度。简易精神状态检查量表（MMSE）是国内外最普及、最常用的认知功能筛查量表，是痴呆筛查的首选量表。目前国内对艾滋病相关的神经认知功能方面的研究报道甚少，本研究采用MMSE及IHDS量表对艾滋病病人高效活性抗反转录病毒治疗（HAART）前后认知功能进行分析，报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 入选标准：（1）首次住院并HIV 确证实验阳性，未行高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的艾滋病患者；（2）机会性感染临床症状轻、精神状况尚可，营养中等、有一定生活自理能力的患者；（3）自设调查问卷中患者有主观感觉记忆、注意、思维反应等能力下降的患者；（4）剔除CD4＋＜100、合并机会性感染临床症状重的患者。剔除原因：因CD4＋＜100的患者在治疗过程中CD4＋基础值过低，在治疗及回访过程中易出现反复性机会感染而影响认知判断；（5）排除中枢神经系统病变及感染、无心理障碍、无慢些神经病变等。

1．2 一般资料 依据入选标准筛选出我院2012-01—2013-08收治的35例艾滋病住院患者，男22例，女13例，年龄18～50岁，平均（32．25±15．22）岁；经血感染7 例，经性传播15例，经单采血浆传播12例，静脉注射毒品1例；文化程度：文盲3例，小学7例，初中及高中15例，大专以上学历6例，研究生以上学历4例；CD4＋计数：100～199个／mm318例，200～350个／mm317例。健康对照组：选择年龄、性别、文化程度与艾滋病组相匹配的本院职工35例为对照研究。

1．3 方法 采用MMSE 及IHDS评定认知能力。MMSE量表包括以下7 个方面：时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间。共30 项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分0～30分。国际HIV 痴呆量表主要检查运动速度、心理运动速度和记忆3个方面内容，累计总分12分，10分及以下者提示认知障碍的可能［5］。健康对照组在实验开始时进行1次MMSE及IHDS评定，记录评分结果建立数据库。所有入组病例均采用蛋白质酶联免疫印迹法确证实验血清HIV 抗体阳性，艾滋病诊断符合我国2011年《艾滋病诊疗指南》艾滋病的诊断标准［6］，所有入组的住院患者入院后即查血HIV 载量（HIV-RNA），采用RT-PCR 方法检测，最低检测值为50拷贝／mL，CD4＋检测采用流式细胞术计数，由固定的主治医师依据MMSE 及IHDS给予评分，结果录入数据库。所有入组病例入院后积极治疗机会感染性疾病的同时，适时启动HHART，并定期进行宣教督导，既保证患者抗病毒治疗的良好依从性，也促进实验的顺利进行。出院后给予定期回访，回访时间：12周、24周、48周；回访内容：督导服药依从性，进行MMSE 及IHDS，并复查CD4＋及HIVRNA。所有入选对象均签属知情同意书。

1．4 统计学分析 采用SPSS 16．0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间、组内比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，相关性分析采用多元线性Logistic回归分析，P＜0．05差异有统计学意义。

2 结果

2．1 脱落病例 脱落4例，其中2例因服药依从性差，常有漏服现象而剔除，1 例出现耐药，CD4＋值无明显回升、HIV载量无明显下降，经更换抗病毒方案仍未达到预期效果的被剔除，1例在回访期间出现严重的机会性感染而剔除。

2．2 健康对照组及HAART 前后MMSE 评分与IHDS评分结果 HAART 前MMSE各因子评分及IHDS评分均较健康对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0．05），尤其在近期记 忆、计算能力上与正常人差异明显（P＜0．01）；HAART 治疗后12周，患者分值较治疗前有提高趋势，但无显著性差异（P＞0．05），治疗24 周再次评定时，MMSE 及IHDS分值较治疗前有一定提高，差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗48周时评分较正常人偏低，但较治疗前有显著性增加（P＜0．01），近记忆及计算力提高更明显。见表1、表2。

2．3 HAART 前后HIV-RNA 定量及CD4＋计数 见表3。HAART 前患者HIV-RNA 小于检测下限为0，检测值在1万左右的比率较高，经HAART 治疗后入组患者病毒载量下降明显，小于检测下限的比率增高，24周时为48．5%，48周时升至为87．1%，而病毒载量在1 万左右的比率下降至0．3%，提示抗病毒治疗能够很好地控制HIV 病毒的复制；CD4＋计数，经HAART 后患者CD4＋升高的比率也有不同程度的提高。以IHDS评分为因变量，以HIV-RNA、CD4＋计数为自变量采用Logistic进行相关回归分析发现：HIVRNA 越高，IHDS评分越低，患者的认知功能越差，二者呈负相关（r＝-0．74，P＜0．05），经HAART 后，随HIV-RNA 的下降，而IHDS评分值也随之提高；与CD4＋值呈正相关（r＝0．51，P＜0．05），CD4＋值越高，IHDS评分越高，认知损伤也较轻。

表1 健康对照组及HAART 前后MMSE评分比较 （±s）

表1 健康对照组及HAART 前后MMSE评分比较 （±s）

注：治疗前与对照组比较，﹟P＜0．05，﹟﹟P＜0．01；治疗前后比较，﹡P＜0．05，﹡﹡P＜0．01

组别 n 定向力 记忆力 计算力 回忆 语言 总分健康对照组 35 9．03±0．42 2．08±0．33 5．11±0．74 2．92±0．38 8．95±0．81 28．75±1．32 HAART 前 35 7．06±0．12﹟ 0．78±0．41﹟﹟ 2．17±0．20﹟﹟ 1．09±0．06﹟ 6．07±0．44﹟ 17．44±0．87﹟﹟HAART12周 35 7．92±0．05 1．01±0．70 3．45±0．37 1．99±0．13 7．01±0．52 19．16±1．43 HAART24周 33 8．08±0．10 1．87±0．25 4．17±0．22 2．11±0．14 7．87±0．76 24．37±1．32 HAART48周 31 8．92±0．31﹡ 2．01±0．77﹡﹡ 4．94±0．69﹡﹡ 2．69±0．87﹡ 8．54±0．91﹡ 27．83±1．99﹡﹡

表2 健康对照组及HAART 前后IHDS评分 （±s）

表2 健康对照组及HAART 前后IHDS评分 （±s）

注：治疗前与对照组比较，﹟﹟P＜0．01；治疗前后比较，﹡P＜0．05，﹡﹡P＜0．01

组别 n IHDS 总分健康对照组35 11．45±1．31 HAART 前 35 7．22±0．58﹟﹟HAART12周 35 8．01±1．14 HAART24周 33 9．13±0．77﹡HAART48周 31 10．69±1．04﹡﹡

表3 HAART 前后HIV-RNA 定量及CD4＋计数 ［n（%）］

3 讨论

有报道称HIV 感染的急性期和早期患者即可出现神经认知功能损害和脑部影像学异常［7-8］。调查显示［9-11］，在HAART 前，20%～30%的进展期HIV 感染者患有严重的HIV 相关神经认知功能障碍（HAND），HAND 发病率随着疾病的临床进展而增高［12-13］。研究显示，治疗前高血清HIV病毒载量以及低CD4＋细胞计数往往预示易发生严重的HIV 相关性痴呆［14］。研究表明［15］，抗病毒治疗可减少HAND 的发生率，也有助于改善患者的认知功能。本研究发现，HAART 前患者MMSE 各因子评分及IHDS 评分均较健康对照组明显降低，尤其在近期记忆、计算能力上较正常人差异尤为显著，提示患者在感染HIV 后有可能早期即存在认知功能损害，与以上研究结果一致。Cysinque［16］等研究表明，HAND 患者接受ART 后3个月即可出现认知功能的改善，24～36周后出现明显改善，与本研究结果基本一致，但本研究发现患者在ART48周后，其认知功能改善更为显著，印证了通过抗病毒治疗，能够明显提高患者的认知记忆功能。

研究表明［17］，HAART 改善认知功能的机制可能为抗病毒治疗使外周血HIV-RNA 及脑脊液中HIV-RNA 下降，使活化的单核细胞减少，随单核细胞进入中枢神经系统的HIV 相应减少，神经炎症反应和神经毒素减少。本研究显示，HAART 前患者血HIV-RNA 小于检测下限为0，检测值在1万左右的比率较高，经HAART 后入组患者病毒载量下降明显，小于检测下限的比率增高，24周时为48．5%，48周时升至为87．1%，而病毒载量在1 万左右的比率下降至0．3%；CD4＋计数，经HAART 后患者CD4＋升高的比率也有不同程度的提高。本研究还以IHDS 评分为因变量，以HIV-RNA、CD4＋计数为自变量，采用Logistic进行相关回归分析发现：HIV-RNA 越高，IHDS 评分越低，患者的认知功能越差，二者呈负相关，经HAART 后，随着HIV-RNA 的下降，而IHDS评分值也随之提高；相反与CD4＋值呈正相关，CD4＋值越高，IHDS评分越高，患者认知功能损伤也较轻，印证了HAND 患者认知功能的改善与外周血HIV 载量的下降有关。由于本研究未行脑脊液HIV-RNA 检测（因种种原因，主要是绝大部分入组患者不愿接受腰椎穿刺术检测），无法获知患者HAART 前后脑脊液的变化及对认知功能的影响；另外，为便于研究的顺利实施而设定的入组标准选择受限，致使研究样本量小，难免会出现偏差，在今后研究中，力求扩大样本量，严谨设计以保证研究的科学性。

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