心脏外科术后脑梗死的临床分析

李少珂 张鹃鹃 王立成 边 涛 赵俊涛 朱方涛

1）郑州市第七人民医院心血管外科 郑州 450000 2）郑州大学第二附属医院儿科 郑州 450014

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012-07—2014-06我院共实施3 351例心脏外科手术，27例术后出现脑梗死，为脑梗死组。均经颅脑CT／MRI检查，有明确的缺血灶，神经内科医师会诊明确诊断（参照中华医学会第4届脑血管病学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”）。余围术期未出现脑梗死，为无脑梗死组。脑梗死组年龄0.917～74岁，平均（39.43±18.08）岁；无脑梗死组年龄0.083～78岁，平均（19.14±17.28）岁，脑梗组年龄大于非脑梗组（t＝2.49，P＜0.05）。余术前情况比较见表1。

表1 2组患者术前一般临床资料比较

1.2 统计学处理 应用SPSS 10.0软件处理完成。计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

脑梗死27例，先天性心脏病3例，冠心病11例（onpump4例，off-pump7例），瓣膜置换7例，瓣膜置换同期冠脉旁路移植3例，大血管3例。脑梗死导致死亡9例（包括放弃治疗出院3例）。遗留感觉运动障碍等严重并发症6例，未遗留典型并发症12例。脑梗组二次体外循环7例（25.9%），无脑梗组二次体外循环173例（5.2%），2组二次体外循环率差异有统计学意义（P＜0.05）。脑梗组体外循环25例（92.5%），无脑梗组体外循环2 941例（75.0%），2组体外循环率差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 “H型”高血压 原发性高血压伴有同型半肌氨酸水平在10umol／L以上，称之为“H型”高血压［1］。同型半肌氨酸升高可能是围术期脑卒中的独立危险因素之一。Ranucci等研究发现，39.4%的心脏外科手术患者术前同型半肌氨酸＞15μmol／L，这些患者围术期血栓事件和病死率明显增加。同型半胱氨酸水平与心脑血管病风险呈量效关系。“H型”高血压可能通过多种机制参与动脉栓塞形成，包括诱发血管内皮损伤和功能异常、刺激血管平滑肌细胞增生、调节凝血、纤溶及抗血小板聚集的功能障碍、使机体处于血栓前状态等，从而增加围术期脑卒中的风险。

3.2 糖尿病 研究证实［2］，糖尿病是心脏外科术后脑梗死独立危险因素，流行病学研究也有相同结论。糖尿病导致脑梗死微循环障碍、抗凝纤溶异常有关［3］。糖化血红蛋白及血糖都是预测生围术期缺血性脑卒中的重要指标之一。

3.3 心房颤动 本研究发现，术前合并房颤或术后并发房颤的患者，脑梗死发生率明显升高。心房颤动是围术期急性缺血性脑卒中的一个特别重要的潜在危险因素。心房颤动引起围术期脑卒中可能是因心房颤动引起的脑缺血性发作由心源性脑栓塞途径或通过快室率所致低血压引起的大脑灌注不足而发生。

3.4 体外循环 体外循环是另外一个导致脑梗死发生率升高的独立危险因素，且体外循环术后易致早发脑梗，常为双侧与大面积脑梗死，与栓塞和低灌注有关。体外循环时，脑部灌注压不足，脑灌注压低，发生缺氧，从而引起缺血缺氧，导致脑梗死，其中以冠脉搭桥术后发生率最高，研究认为与体外循环时间过长、心脏血流动力学改变过大等因素有关［4］。

3.5 颈动脉狭窄 动脉粥样硬化是全身性疾病，会影响到周身多处血管。颈动脉狭窄导致的围手术期脑卒中与斑块脱落形成的栓子、体外循环无搏动性灌注或灌注压不足有关。严重颈动脉狭窄，由于存在低灌注合并微栓子清除能力下降，术后发生神经系统并发症的可能性也增大。但也有研究发现，非体外循环冠状动脉旁路移植术术中微栓子的数量明显少于体外循环冠状动脉旁路移植术，而术后神经系统并发症发病率并无明显降低［5］

临床上目前无统一的预防方案，只能根据各医院的医疗、设备水平和经验总结自行定制相应。我们认为，减少心脏术后脑梗死应注意以下几点：（1）术前追问病史，认真评估高危因素；（2）术前如合并3个或以上高危因素的患者，可认为是高危脑梗死患者，术中及术后加强相关监护，如生化指标为S100蛋白和神经元特异性烯醇化酶（NSE）的检查；（3）及早发现，及早治疗。心脏术后脑梗死的高危因素还有高龄、炎性反应标志物C反应蛋白、高尿酸、纤维蛋白原水平升高。在诸多的危险因素中哪些更为重要，是否可以找到有效地预测围术期脑卒中发生的监测指标和手段，现在还缺乏直接有力的证据，有待于进一步深入研究。

［1］胡大一，徐希平.有效控制“H型”高血压—预防卒中的新思路［J］.中华内科杂志，2005，47（12）：976-977.

［2］Zhang XN，Wu ZG，Peng XX，et al.Prognosis of diabetic patients undergoing coronary artery bypass surgery compared with nondiabetics：a systematic review and meta-analysis［J］.J Cardiothorac and Vasc Anesth，2011，25（2）：288-298.

［3］赵树良，吴明华.糖尿病对急性脑梗死的影响［J］.吉林医学，2011，32（7）：1 373-1 374.

［4］潘新发，赵希坤，万曙，等.心脏术后中枢神经系统并发症的重症监护治疗与临床分析［J］.中华危重症医学杂志（电子版）2014，7（2）：117-120.

［5］Houlind K，Kjeldsen BJ，Madsen SN，et a1.On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients：results from the Danish on-pump versus off-pump randomization study［J］.Circulation，2012，125（20）：2 431-2 439.