神经内镜下梯度减压术在重型高血压丘脑出血中的应用

要跟东 张 山 任洪波 刘 斌 胡志恒

1）河北邯郸市中心医院功能科 邯郸 056001 2）河北邯郸市中心医院神经外一科 邯郸 056001

丘脑出血是高血压脑出血中继基底节区出血之后最常见的一型，占20%～30%［1］。丘脑位置特殊，出血后极易破入脑室，破入脑室的血肿扩张即为重症脑室出血，病死率达20%～50%［2］。外科手术在清血肿、降颅压上效果确切，但丘脑周围临近重要神经结构且位置较深，严重限制了手术的疗效［3］。我院从2011年起，利用神经内镜立体引导，采用梯度减压术对重型高血压丘脑出血患者进行治疗，取得初步成效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《2003年WHO／ISH高血压处理指南》（世界卫生组织和国际高血压协会制定）及《成人自发性脑出血诊疗指南》（2010年，美国心脏协会／美国中风协会制定）的诊断，有明确高血压史。（2）入院头颅CT检查证实为丘脑出血，并破入脑室；根据多田公式计算，出血量≥30mL。（3）发病时间为1～3h，并在24h内施行血肿清除术。（4）格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）评分≤8分。排除标准：肿瘤、外伤、凝血功能障碍、血管畸形；年龄＞70岁；伴其他重要器官疾病。

1.2 临床资料 符合以上纳入排除标准，临床表现：头痛，意识模糊、昏迷、呕吐、偏瘫、感觉障碍、病理征阳性。将2011-10-2014-02收治并采用神经内镜导航下梯度减压术治疗的患者作为治疗组（n＝42），男22例，女20例；平均年龄（57.60±1.02）岁，高血压史（16.20±1.50）a，GCS 6.50±0.23，平均血肿量（40.56±2.61）mL，出血部位；左侧丘脑17例，右侧丘脑25例。将2008-10-2010-12收治并采用小骨窗开颅术治疗的患者作为对照组（n＝45），男25例，女20例；平均年龄（58.20±1.36）岁，高血压史（15.87±1.46）a，GCS 6.42±0.20，平均血肿量（41.26±3.01）mL，出血部位；左侧丘脑23例，右侧丘脑22例。

1.3 治疗方法 所有患者均取平卧位，头偏向健侧，行气管内插管，全身麻醉。

1.3.1 小骨窗开颅术：据术前CT检查定位，颞部颧弓上头皮纵行直切达颅骨，切口约4cm，颅骨钻孔扩大直径至3cm形成小骨窗，避开重要功能区且靠近血肿处，行十字剪开硬脑膜，于每瓣脑膜下垫薄棉片并反折于脑窗外以保护硬膜，用吸引器低压吸除血肿，对于活动性出血用电凝止血，无菌生理盐水冲洗血肿腔，观察无出血后于脑室内放置内径为5 mm的硅胶引流管。

1.3.2 神经内镜导航下梯度减压法开颅术：术前经CT扫描，将CT层面中血肿量最大者的中心距颅骨内板最近处作为颅骨钻孔位置。在确定的钻孔位置处做4cm左右的切口，用撑开器撑开头皮，做直径约2cm的骨孔。行硬脑膜切口时，做直径约7mm的开口，在CT指示下将一次性脑穿刺套管穿刺入血肿处，拔除内芯留置外套管，此时有血液从管内流出，从侧孔抽吸血肿，控制颅内压在10～15mmHg／10 min的降速内。待颅内压下降到20mmHg且无脑膨出迹象时，利用外置套管将神经内镜（德国诺道夫神经内镜系统）和显微吸引器深入血肿腔，通过内镜直视，用吸引器清除各角度血肿，严格止血。内镜下通过穿刺套管留置血肿腔外引流管，退出穿刺外套管，缝合。

术后：注意观察引流管通畅与否，如堵塞应用生理盐水冲洗，一般放置3～12d，视CT检查颅内血肿情况确定拔除。术后定期检查CT，了解颅内情况。严格控制血压避免情绪波动、过度用力等；预防感染、并发症；给予神经营养药物，维持水电解质平衡。

1.4 疗效观察 （1）手术并发症。（2）血肿清除率＝（术前血肿量-术后24h血肿量）／术前血肿量。（3）术后24h GCS：重度昏迷3～8分，中度昏迷9～12分，轻度昏迷13～14，正常15分。（4）术后3个月随访，根据日常生活能力（Activity of daily living score，ADL）评定。Ⅰ级：日常生活完全恢复；Ⅱ级：部分生活能力恢复，可自理生活；Ⅲ级：扶杖行走，在协助下进行生活；Ⅳ级：意识清楚但卧床；Ⅴ级：植物生存。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中、术后并发症情况 治疗组手术并发症发生率均低于对照组，其中迟发性血肿、脑膨出的发生率与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组术后脑梗死发生率较对照组低，见表1。

表1 2组术中术后并发症比较 ［n（%）］

2.2 血肿清除情况 治疗组术后24h血肿量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组血肿清除情况比较 （±s）

表2 2组血肿清除情况比较 （±s）

组别 n 术前血肿量 术后24h 血肿量治疗组42 40.56±2.61 5.68±0.56对照组 45 41.26±3.01 15.02±1.63 F 值1.33 1 244.06

2.3 术前术后24hGCS评分见表3。

表3 2组手术前后GCS评分比较 （±s）

表3 2组手术前后GCS评分比较 （±s）

组别 n 术前GCS评分 术后24hGCS 评分治疗组42 6.50±0.23 10.23±0.74对照组 45 6.42±0.20 9.07±0.21 F 值3.01 101.87

2.4 术后3个月ADL评分比较 根据ADL划分三个层级：能力恢复良好（Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ），能力恢复较差（Ⅳ＋Ⅴ），死亡。治疗组的能力恢复良好率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组病死率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组术后3个月ADL评分比较 ［n（%）］

3 讨论

梯度减压法是根据颅内压体积与压力关系，当颅内压失代偿时少量的减少颅内容物即会使颅内压显著下降，故小量清除血肿即会有效降低颅内压［4］。梯度减压法分阶段缓慢降压，可有效降低再灌注损害，防止因颅内压骤变而发生压力填塞效应，造成迟发性血肿、脑肿胀等［5］。常规的小骨窗开颅术因减压过快，易造成脑血管过度灌注，或硬脑膜切开瞬间的压力释放而发生脑膨出。我们首先利用穿刺术引流部分血肿，在严格控制颅内压的情况下进行血肿的进一步清除。结果显示：治疗组术中、术后并发症的发生率均低于对照组，且患者预后较好。徐勤义等［6］运用梯度减压法对132例脑外伤患者在监测颅内压下行控制性减压术，有效降低了术中急性脑膨出和迟发性血肿的发生。张安庆［7］对34例高血压脑出血患者采取阶梯式减压术治疗，仅2例因出血量＞100mL出现了脑膨出。

重型丘脑出血，颅内压急剧升高，且易累及下丘脑、内囊、中脑等导致其功能损害，病情进展迅速，多采取手术治疗。标准大骨瓣减压术降颅压、清血肿效果显著，但手术创伤大，病人预后不佳且病死率高；小骨窗开颅术手术视野有限，易造成周围脑组织损伤且血肿清除不彻底，患者恢复情况不理想。鉴于此我们引入神经内镜技术，在内镜导航下无需做骨瓣，可对深部血肿进行较为彻底的高效清除。研究结果表明，治疗组血肿清除率达86%比对照组高22%，差异有统计学意义（P＜0.05）。陈祎招等［8］联合4家医院的神经外科通过神经内镜微创治疗高血压丘脑出血，平均血肿清除率达（86.2±7.9）%；游涛等［9］对34例高血压丘脑出血患者进行内镜辅助的早期手术，24h后复查CT血肿完全清除的有19例（56%），可见内镜下清除血肿优势显明。

在神经内镜的协助下行微创梯度减压术，患者围手术期和远期预后均优于小骨窗开颅术，这是阶梯降颅压、血肿清除彻底、手术创伤降低安全性增高的综合结果。本文观察治疗组在24hGCS评分与随访3个月ADL评分方面均优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，我们在重型高血压丘脑出血术式方面做了有益探索，但病例数有限，今后仍需对不同类型丘脑出血做个性化术式探究，使该技术更加成熟、普及。

［1］赵青素.95例丘脑出血临床分析［J］.中华老年心脑血管病杂志，2013，15（5）：542.

［2］陈明生，曾秀丽，陈银娟，等.丘脑出血预后相关因素分析［J］.临床荟萃，2011，26（4）：319-320.

［3］赵英志，张兴春，李凤强，等.2种立体定向置管引流术治疗破入脑室的丘脑出血疗效比较［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（1）：14-32.

［4］田硕，杨旭森.梯度减压法在重型颅脑损伤开颅术中的应用［J］.新疆医学，2013，43（6）：77-78.

［5］杨理坤，王玉海，蔡学见，等.控制减压模式治疗兔急性颅高压的实验研究［J］.中华神经外科杂志，2011，27（8）：855-857.

［6］徐勤义，董吉荣，蔡学见，等.颅脑外伤术中脑膨出的分型及治疗［J］.中华神经外科杂志，2012，28（2）：123-127.

［7］张安庆.阶梯式减压预防高血压脑出血术中脑膨出［J］.淮海医药，2013，31（6）：498-499.

［8］陈祎招，徐如祥，聂永庚，等.高血压丘脑出血的神经内镜微创手术治疗［J］.中华神经医学杂志，2010，9（9）：936-939.

［9］游涛，谭兴萍，文晓琴，等.神经内镜辅助超早期手术治疗丘脑出血破入脑室［J］.广东医学，2012，33（24）：3 838.