排粪造影致乙状结肠穿孔1例

赵金勇，曹世文

（首都医科大学附属北京中医医院放射科，北京 100010）

病例报告

排粪造影致乙状结肠穿孔1例

赵金勇，曹世文

（首都医科大学附属北京中医医院放射科，北京 100010）

排粪造影；乙状结肠；阴道直肠疝

钡灌肠造影导致结肠穿孔的发生率远低于肠镜检查，其发生率约为0.01%～0.04%［1］，而排粪造影导致结肠穿孔目前未见有报道，主要是因为排粪造影无需加压灌注，也不用注入气体，肛管插入深度在直肠中段即可，因此不会损伤肠壁，造成结肠穿孔的概率很低。我院1例排粪造影检查4 h后出现乙状结肠穿孔，现报告如下。

女，77岁，因长期便秘就诊，医师建议行排粪造影检查。检查前2 h患者遵医嘱在家中服硫酸钡混悬液150 mL，目的为使小肠显影，以观察是否有小肠下垂。患者来院时无不适。操作人员经肛门向患者直肠内注入70%硫酸钡混悬液200 mL，肛管插入深度5 cm，未向直肠内注入气体，患者未诉不适。嘱患者坐在特定便器上，分别于静息、提肛、力排时拍摄直肠侧位片。照片显示力排时大量钡剂进入阴道内，直肠内仅少量钡剂，反复力排几次，仅少量钡剂排出。诊断直肠阴道疝，乙状结肠疝入阴道（图1a）。4 h后，患者突发下腹撕裂样疼痛，逐渐加重，来我院急诊就诊，拍立卧位腹平片显示：乙状结肠肠壁模糊，周围见絮状钡剂渗出，右肾周围、升结肠周围见游离气体，双侧膈下未见游离气体（图1b，1c），考虑乙状结肠穿孔可能。剖腹探查，术中见乙状结肠破裂，钡剂渗入盆腔。

讨论：结肠穿孔的原因包括3个方面：外伤、肠壁强度降低及肠内压升高。外伤穿孔多因为暴力操作，肛管穿破肠壁导致；肠壁强度降低多由于炎症、溃疡、肿瘤所致，高龄患者结肠壁血管硬化，血液循环不良也是导致肠壁强度降低的重要原因；造成肠腔压力升高的原因可以是肠腔注气、肠梗阻或用力排便。当有肠腔病变，肠腔压力升高时就有可能出现穿孔。在结肠穿孔患者中约61%有便秘病史［2］，而乙状结肠穿孔发生率约占结肠穿孔的55.5%［3］。乙状结肠穿孔发病率高，源于乙状结肠管腔相对狭窄，周围结构相对紧实，肠管扩张受限，当肠腔压力升高时易导致穿孔发生。另有对药物不良反应的报道，便秘患者经常服用非甾体抗炎药，也可诱发结肠穿孔［4］。

直肠阴道疝是经产妇排便困难的主要病因之一，直肠与阴道之间仅有一层很薄的隔膜，分娩可导致直肠阴道隔膜损伤，致使阴道后壁部分缺陷，随着年龄增大，激素水平下降，隔膜变得菲薄，用力排便时直肠前壁突入缺陷内形成阴道疝，严重者乙状结肠、小肠及大网膜均可进入疝囊［5］。本例患者属于高龄女性，有长期便秘病史，属于乙状结肠穿孔高危人群，加之该患者患有严重直肠阴道疝，从排粪造影检查可见阴道内巨大疝囊，高比重的硫酸钡进入疝囊无法排出形成嵌顿，造成乙状结肠缺血坏死是导致穿孔的主要原因。

纵观此次事故的发生，医护人员虽然严格按照操作规程操作，依然发生了意外穿孔，事后反思应在3个方面引起医护人员注意：①排粪造影前要详细询问病史，必要时行肛门指检，以期发现直肠阴道疝的可能；②排粪造影中如发现嵌顿情况，应及时行阴道内复位，以避免长时间嵌顿导致肠壁缺血坏死；③对老年便秘患者行钡灌肠检查，操作更要轻柔，肛管不要插入过深，气压适当减小以避免乙状结肠穿孔的发生。另外，乙状结肠穿孔很少会在膈下发现游离气体，因为乙状结肠属于腹膜后器官，溢出的气体在腹膜后间隙，应仔细观察，以防漏诊。

图1女，77岁图1a穿孔前4 h排粪造影片，充满钡剂的乙状结肠疝入阴道，直肠与阴道远端可见线状低密度隔图1b乙状结肠穿孔后，右肾周围及升结肠周围条形气体影，双侧膈下未见游离气体图1c穿孔后，乙状结肠管壁模糊，周围见絮状钡剂渗出

［1］王晓红.医源性结肠穿孔32例临床分析［J］.医师进修杂志，2000，23（12）：19-20.

［2］Alexander WJ，Hollingworth J.Stercoral perforation of the colon［J］.Br J Sur，1991，78：763.

［3］郝伟秀.结肠穿孔18例病因及诊治分析［J］.河南外科学杂志，2004，10（6）：46-47.

［4］钟国英.乙状结肠自发性穿孔二例［J］.中华普通外科杂志，2012，3（17）：176.

［5］杨树君.直肠阴道疝Y型补片修补与悬吊的初步研究［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2011，5（3）：278-281.

2015-07-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.046

曹世文，E-mail：kxyedd2013@sina.cn。