吞咽功能训练操应用于脑卒中吞咽障碍患者的效果观察

詹小理，张 垣 ，陈丽莉

（1.温州医学院附属第一医院，浙江 温州325000；2.浙江中医药大学附属温州中医院，浙江 温州 325000）

※康复护理

吞咽功能训练操应用于脑卒中吞咽障碍患者的效果观察

詹小理1，张 垣2，陈丽莉1

（1.温州医学院附属第一医院，浙江 温州325000；2.浙江中医药大学附属温州中医院，浙江 温州 325000）

吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症之一，其发生率为22%～65%[1]，吞咽障碍易导致患者饮水呛咳、吸入性肺炎、营养不良及脱水等并发症，需尽早恢复患者的摄取—吞咽功能，以补充足够的营养和水分预防并发症发生。吞咽障碍目前尚无特效的药物治疗，吞咽功能训练已成为吞咽障碍治疗的最主要手段，而且训练越早期效果越好，早期训练能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力，并可防止口腔及咽部肌群废用性萎缩[2]。吞咽功能训练操是对吞咽功能障碍患者进行系统规范化的吞咽器官运动功能训练，使遭到破坏的运动反射弧在良好条件刺激下重新建立起来，从而使原来丧失的运动功能重新获得运动的能力，加速吞咽肌力的恢复[3]。我院对脑卒中吞咽障碍患者编制吞咽功能训练操进行规范化训练，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年5月—2014年6月选取我院康复科脑卒中吞咽障碍患者，纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实；（2）有饮水呛咳、进食困难等表现，吞咽反射存在；（3）意识清楚，伴有不同程度的吞咽障碍及运动障碍，能配合护士进行吞咽训练；（4）生命体征稳定，无听力障碍，无严重痴呆、精神障碍。排除标准：（1）合并中重度认知障碍或失语症；（2）并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍。根据纳入和排除标准，选取脑卒中吞咽障碍患者80例，按就诊先后顺序进行编号，单数为观察组，双数为对照组，每组各40例。对照组年龄（64.8±7.0）岁，男23例，女17例；受教育程度：大专及以上5例，高中或中专12例，初中及以下23例；疾病类型：脑出血15例，脑梗死25例；采用Gugging吞咽功能评估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)评估患者吞咽障碍程度[4]，吞咽功能得分（11.0±1.2）分。 观察组年龄（65.5±6.7）岁，男 21 例，女 19 例；受教育程度：大专及以上3例，高中或中专13例，初中及以下24例；疾病类型：脑出血18例，脑梗死22例；吞咽功能得分（11.8±1.0）分。两组患者年龄、性别、受教育程度、疾病类型、吞咽障碍程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 由责任护士及康复师指导患者进行个体阶段性常规吞咽功能训练，于入院后第2天开始训练，具体步骤包括5方面[5]（1）张口运动：嘱患者尽量张口包裹，然后放松；（2）唇运动：包括闭唇、上台唇角、撅嘴运动；（3）舌运动：康复师用纱布患者舌头，牵拉舌头向各方向进行被动运动，并指导患者向上、下、左、右、前、后各方向的主动运动；（4）发音训练：先进行单音、单字训练，让患者从“你、我、他”开始每字每次2遍，通过张、闭口训练，声门开闭能促使口唇、肌肉运动和增强声门的闭锁功能；（5）使用冰水棉签刺激软腭、咽后壁及舌根，同时嘱患者配合练习吞咽动作。每天训练2次，每次训练30 min，持续训练2周。

1.2.2 观察组 由责任护士及康复师组成授课小组成员，对患者授课后进行吞咽功能训练操锻炼。成立授课小组成员，授课小组成员有4名，主治医生和副主任医师各1名，主管护师2名，小组成员均在康复科工作8年以上。授课地点为康复训练中心示教室，授课内容包括吞咽困难的发生、发展、预防、康复及自我护理等知识，吞咽障碍并发症的预防知识教育,吞咽训练的重要性,吞咽训练的方法及注意事项，并指导家属如何协助患者进行锻炼。制定吞咽功能训练操，经康复师共同商讨后将吞咽器官运动训练操编为4节[6]，患者入院当天采用Gugging吞咽功能评估表进行吞咽功能评分记录，于入院后第2天开始吞咽功能训练操，每天训练2次，每次30 min，持续训练2周。每次训练时播放广播体操作为背景音乐，由授课小组成员带领患者随广播节奏一起训练，具体方法如下[6]。第1节颊肌训练：（1）将口张开至最大，维持4节拍再放松；（2）将下颌分别移至左右边，各维持4节拍；（3）闭嘴鼓腮，再做空气快速在左右面颊内活动，各维持4节拍；（4）轻柔按摩咬肌维持8节拍。第2节舌肌训练：（1）将舌头尽量伸出口外，再尽量缩回，各维持4节拍；（2）伸出舌头，用压舌板压着舌尖对抗力维持8节拍；（3）舌尖伸向左唇角，与压舌板抗力维持8节拍；（4）舌尖伸向右唇角，与压舌板抗力维持8节拍。第3节咽喉肌训练：（1）经鼻咽深吸气后维持闭气4节拍,再缓慢呼气维持4节拍；（2）再次经鼻咽深吸气后维持闭气4节拍，再缓慢呼气维持4节拍；（3）深吸气后维持闭气4节拍，突然喊“啊”4节拍;（4）深吸气后维持闭气4节拍，再用力咳嗽4节拍。第4节呼吸机训练：（1）用鼻吸气时腹部膨胀维持4节拍，以口呼气腹部凹陷维持 4节拍；（2）以鼻吸气，缩唇发“f”，总维持 8节拍；（3）再次以鼻吸气，缩唇发“f”，总维持 8 节拍；（4）双手支撑椅面做推压运动和屏气，再突然松手呼气发声，总维持8节拍；每4节吞咽功能训练操完成后，休息5 min，再重复4节动作。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能训练依从性评定 由康复科授课小组成员自行设计问卷评价功能锻炼依从性，参照脑卒中患者功能锻炼指南[7]，问卷包括吞咽功能参与训练依从性（7个条目）、效果监测依从性（3个条目）、主动学习依从性 （3个条目），共3个维度13条项目，每个条目采用1～3级评分，按照完全依从、部分依从、不依从分别给予赋值l～3分。每个维度得分之和为总分，分值越高说明吞咽功能训练依从性越高。入院2周末，由责任护士对患者进行吞咽功能训练依从性评定，依从率=（依从性实际得分/依从性理论最高分×100%）。该量表的内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.809，该问卷信效度较好，说明该问卷能较好地反映脑卒中患者吞咽功能的依从水平。由责任护士对患者吞咽功能训练2周末进行问卷调查。

1.3.2 吞咽障碍程度评定 采用吞咽功能评估表，其评价标准[4，8]：由直接吞咽测试和间接吞咽测试2部分组成，直接吞咽测试共5分，包括保持警惕、主动咳嗽和吞咽口水的初步检查；间接吞咽测试共15分，包括液体、半固体和固体食物的吞咽情况；总计20分，依次进行，前一步测试不满5分的则不再进行下一步。吞咽功能评分标准[8]：20分为无吞咽障碍；15～19分为轻微吞咽障碍；10～14分为中度吞咽障碍；0～9分为严重吞咽障碍。由责任护士对患者入院时和吞咽功能训练2周末分别对患者进行测试。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0进行数据分析，计量资料采用±S表示，计量资料两组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能训练依从性的比较 吞咽功能训练2周末观察组吞咽功能参与训练依从性、效果监测依从性、主动学习依从性得分高于对照组（P＜0.01），观察组吞咽功能训练依从率高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者2周末吞咽功能训练依从性的比较

2.2 两组患者吞咽障碍程度的比较 吞咽功能训练2周末观察组吞咽障碍程度低于对照组（U=2.588，P=0.010），观察组吞咽功能得分高于对照组 （t=13.904，P=0.000），见表 2。

表2 两组患者2周末吞咽障碍程度的比较

3 讨论

3.1 吞咽功能训练操可提高患者吞咽功能训练依从性 吞咽功能训练操通过唇、舌、咀嚼肌等吞咽肌肉群的运动控制，以强化肌群的力量和协调性，从而改善吞咽的生理功能；进行呼吸肌训练可改善屏气时声带闭锁功能，清除咽部残留食物，并有利于排除痰夜，防止吸入性肺炎[9]。吞咽功能训练操授课人员通过组织患者学习吞咽困难的发生、发展、预防、康复及自我护理等知识，提高患者对疾病的认识，增强患者对疾病的治疗信心，提高吞咽功能训练的认知水平和自我效能水平，进一步提高患者吞咽功能训练的依从性[10]。本研究结果显示，吞咽功能训练2周末观察组患者的吞咽功能参与训练依从性、效果监测依从性、主动学习依从性得分高于对照组 （P＜0.01），观察组吞咽功能训练依从率高于对照组（P＜0.05）。究其原因，吞咽功能训练操由医护人员带领患者随广播节奏一起训练，使患者感到受尊重和温暖，患者在轻松愉快的坏境中，主动随着广播节奏接受功能训练，建立亲密的、伙伴式护患关系，而护患关系的不同对患者功能训练的依从性影响很大，伙伴式护患关系的患者功能训练的依从性明显高于指导式的护患关系[11]。

3.2 吞咽功能训练操减轻患者吞咽障碍程度 脑卒中患者发生吞咽功能障碍的主要原因是随意性舌肌运动开始时间延迟，与吞咽相关的肌肉协调性运动功能降低[12]。有研究报道进食训练及吞咽功能的训练能有效优化脑组织的残余细胞功能，使在正常情况下未发挥作用的神经亚细胞发挥代偿功能，恢复并建立脑组织残余细胞的功能和反馈通路,舌肌及吞咽肌群运动能力的训练可提高吞咽反射功能的灵活性，并能有效防止吞咽肌群发生废用性萎缩[13]。由于脑卒中疾病本身对患者带来的各种功能障碍，易导致患者参与训练的积极性和能力下降，而锻炼依从行为的下降也将会反过来使患者身体健康状况的进一步恶化。让患者以积极的态度进行口、舌、喉、面部、呼吸等各肌群训练，才能有效地提高各相关肌群运动的灵活性和协调性，更有利于患者吞咽功能恢复。本研究结果显示，吞咽功能训练2周末，观察组吞咽障碍程度低于对照组（P＜0.05），观察组吞咽功能得分高于对照组（P＜0.01）。究其原因，吞咽功能训练操通过早期反复地训练口腔的舌肌和咽喉部的环咽肌，使参与吞咽肌肉群的协调性和灵活性有所改善，同时恢复和重建大脑皮质对吞咽反射功能的控制[14]。

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Effect of Swallowing Function Exercise on Stroke Patients with Swallowing Disorder

ZHAN Xiao-li1,ZHANG Yuan2,CHEN Li-li1

目的探讨吞咽功能训练操在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果。方法选取我科脑卒中吞咽障碍患者80例，按就诊先后顺序进行编号，单数为观察组，双数为对照组，每组各40例。对照组给予个体阶段性常规吞咽功能训练，观察组给予吞咽功能训练操，观察比较两组患者吞咽功能训练依从性及吞咽障碍程度。结果吞咽功能训练2周末，观察组吞咽功能参与训练依从性、效果监测依从性、主动学习依从性得分高于对照组（P<0.01），观察组吞咽功能训练依从率高于对照组（P<0.05）。吞咽功能训练2周末，观察组吞咽障碍程度低于对照组（P<0.05），观察组吞咽功能得分高于对照组（P<0.01）。结论吞咽功能训练操能提高患者吞咽功能训练依从性，减轻患者吞咽障碍程度。

脑卒中患者；吞咽障碍；吞咽功能训练操；依从性

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.059

2014-08-01

温州市卫生局计划项目（2013B16）

詹小理（1979-），女，浙江温州人，大专学历，护师。

陈丽莉（1965-），女，浙江温州人，硕士，主任护师，护理部主任。

方玉桂 谢文鸿]