行动学习法在脊髓损伤患者自助间歇导尿中的应用

丁 慧 ，胡翠琴 ，朱 静 ，沙彬秀 ，蒋晓敏 ，周钦钦 ，蔡 舒 ，蔡文智

（1.南京医科大学第一附属医院 康复医学科，江苏 南京 210029；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

※康复护理

行动学习法在脊髓损伤患者自助间歇导尿中的应用

丁 慧1，胡翠琴1，朱 静1，沙彬秀1，蒋晓敏1，周钦钦1，蔡 舒2，蔡文智2

（1.南京医科大学第一附属医院 康复医学科，江苏 南京 210029；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

行动学习法（action learning，AL）由英国管理学思想家Revans R在1940年创立。该方法主张通过行动来学习，即让受训者参与一些实际工作项目，或解决一些实际问题，在这个过程中获取经验、知识和技能。它是一个计划、实施、总结、反思进而制定下一步行动计划的循环学习过程[1]。由于行动学习法可以提供可持续改进的实用性行动指导，因而在近年来逐渐受到护理研究领域的重视，被引入护理教学、内科护理、临床宣教、灾害护理和急诊护理等方向[2-7]。间歇性导尿是WHO推荐的脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后神经源性膀胱处理方法。1971年Lapides提出自助间歇清洁导尿术（clean intermittent self-catheterization，CISC）后，提倡由患者自己完成导尿操作[8]。但如何让患者及家属理解间歇性导尿的目的、主动参与学习、掌握自助间歇清洁导尿术的正确方法、预防膀胱感染、以及解决导尿中遇到的问题，仍然是脊髓损伤康复护理的难点与挑战[9]。从行为特征上来看，自助间歇清洁导尿术的习得，需要护士引导宣教与患者配合学习，而行动学习法为此提供了新的视角。本研究拟以行动学习法干预脊髓损伤患者自助间歇清洁导尿术的习得，证实该方法在脊髓损伤膀胱护理中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选择2012年3月—2013年6月在江苏省人民医院康复医学科住院的脊髓损伤患者 60例。纳入标准：（1）已度过脊髓休克期；（2）入院时均留置导尿管；（3）尿流动力学检查为残余尿大于100 mL的低张力膀胱；（4）患者或家属知情同意。排除标准：（1）尚处于休克期；（2）高位截瘫，上肢功能障碍无法完成自行导尿，且家属不能配合；（3）存在未能控制的上尿路感染；（4）明显肾积水；（5）存在其他不宜行间歇性清洁导尿的临床问题；（6）未能取得知情同意。将入组患者按照入院时间先后顺序随机分为观察组与对照组，每组30例。观察组年龄（45.93±15.46）岁，男 22 例。 对照组年龄（44.40±16.16）岁，男23例。依据美国脊髓损伤协会标准进行SCI损伤分级（ASIA分级）[10]：完全性损伤29例，不完全性损伤31例。划分为颈、胸、腰和马尾4个节段，其中观察组分别包含6、8、10和6例，对照组分别包含7、8、12和3例。两组年龄、性别、损伤节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均采用饮水计划与排尿日志。

1.2.1 常规学习法：在学习策略上，对照组采用常规学习法。实施前由康复专科护士告知间歇性导尿的目的，安排饮水计划和导尿的时间，开始导尿第1—第3周全程由护士操作，包括记录排尿日志，第4周培训患者及家属操作[11]。

1.2.2 行动学习法：观察组采用行动学习法。与常规学习法相比，行动学习法具备如下相互密切联系的4大核心要素[12]：AL=P+Q+R+I。 （1）P（programmed knowledge）：结构化的知识。在第1—第4周住院中康复团队：责任护士、责任组长、治疗师、管床医师采取随机教育与示范性教育方式，逐级深入地向患者及家属讲解脊髓损伤后神经源性膀胱的生理病理知识，尿道的解剖结构，告知患者目前膀胱状况、选择间歇性导尿的意义及重要性、饮水计划概念、设定导尿的频次和时间、以及导尿量与饮水计划的关系。宣传自我导尿的优势，强化自我护理的理念，引导患者与家属参与学习，正向鼓励患者及家属掌握知识和技能，重点健康教育每周1次，每次30 min。（2）Q（questions）：问题。所问的问题应当有洞察性。在执行中引导患者与家属提出最担心的问题如反复插导尿管会不会损伤；会不会把细菌带入膀胱；为什么不能短时间大量饮水；尿液中为什么会有絮状物；为什么膀胱胀满时头皮会发麻；夜尿为什么会过多等。针对患者及家属提出问题，康复专科护士会针对性解答，消除患者顾虑。 （3）R（reflection）：反思。 在导尿中出现的问题，与患者一起分析。特别是在出现尿路感染、插管困难、尿道出血、导尿量过多时，康复团队会与患者一起讨论，找出原因，纠正错误，找出新的方案。通过每一次问题让患者及家属积累知识和掌握技能。（4）I（implementation）：落实。入院第 1 周开始导尿前康复护士与患者及家属共同制定饮水计划、导尿频次与时间，强调排尿日志对评估膀胱的重要性，并在执行导尿时共同记录与评价。从介入导尿第1天开始护士将导尿操作步骤向患者及家属示范，在第3天让患者或家属尝试自我操作，3～7 d后让患者或家属完全自我操作，但护士放手不放眼。直至3～4周后患者及家属熟练掌握，在第4周责任组长予以自助间歇清洁导尿术操作考核，符合者可独立实施自我导尿，不符合者继续指导，纠正问题，最终让患者及家属完全符合自助间歇清洁导尿术操作规范。

1.2.3 设立质控护士，对两组所用方法进行区分：常规学习法通常仅有相当于行动学习法的I要素，而行动学习法的4大要素之间密切联系，不可分割，形成整体性的学习策略。

1.3 评价指标 （1）采用Barthel指数（barthel index,BI）进行两组干预前（入院24 h内）和干预后（入院第4周后）日常生活活动能力 （activities of daily living，ADL）评估，共 10 项，总分 100 分[13]。 分值越高，提示日常生活活动能力越高。（2）进行两组患者生存满意度指数B（life satisfaction index B,LSIB）评分，取值范围0（满意度最低）～22（满意度最高）分[14]。分值越低，表示受试者对生存满意度越低。评估时间同日常生活活动能力的评估。（3）于干预后（入院第4周后），评估两组患者自助导尿符合标准的程度（自助导尿符合率）[11]，百分率越高符合度越好。3项评估内容均由康复主管护师完成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示。干预前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用两个独立样本t检验。脊髓损伤分类组间比较、患者自助导尿符合率各子项的组间比较，均采用χ2检验，均以P＜0.05为判断标准，认为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者干预前后日常生活活动能力比较 两组患者干预后日常生活活动能力均较干预前有显著增高（P＜0.05）。干预前两组日常生活活动能力比较差异无统计学意义，但干预后观察组得分显著高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组干预前后日常生活活动能力比较（±S，分）

表1 两组干预前后日常生活活动能力比较（±S，分）

组别 n 干预前 干预后 t P观察组 30 20.50±8.65 32.33±10.50 12.16 0.000对照组 30 19.17±8.82 25.83±9.57 6.50 0.000 t 0.35 6.19 P 0.557 0.016

2.2 两组患者干预前后生存满意度比较 两组患者干预后生存满意度均较干预前有显著增高 （P＜0.05）。干预前两组生存满意度比较差异无统计学意义，但干预后观察组得分显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后生存满意度指数B比较（±S，分）

表2 两组患者干预前后生存满意度指数B比较（±S，分）

组别 n 干预前 干预后 t P观察组 30 3.20±1.61 6.60±2.19 10.62 0.000对照组 30 3.10±1.54 4.57±1.99 6.89 0.000 t 0.06 14.13 P 0.806 0.000

2.3 干预后两组患者自助导尿符合率比较 干预后，观察组自助导尿符合率的各子项目均较观察组有显著增高（P＜0.05），见表 3。

表3 干预后两组患者自助导尿符合率比较（例，%）

3 讨论

3.1 行动学习法能有效提高脊髓损伤患者日常生活活动能力 表1结果显示，干预前两组患者日常生活活动能力评分均较低，干预后均有不同程度的提高，且观察组提高程度大于对照组（P＜0.05）。本研究观察组运用了行动学习法，有17例患者能自助完成间歇性导尿并且2次导尿之间无漏尿，排尿控制的分值提升为10分，13例患者能在辅助下完成自我导尿,分值提升为5分;而对照组采用常规学习法，患者参与实践时间少，患者自我能动性相对较差，仅5例患者能自助完成间歇性导尿。所以从行动学习法的效果来看，自我膀胱管理的核心是患者及家属，让患者及其家属尽早掌握间歇性导尿技术是管理膀胱的关键[11，15]。

3.2 行动学习法能有效提高脊髓损伤患者生存满意度 表2结果显示，干预后两组患者生存满意度均有显著提高，但观察组提高程度大于对照组（P＜0.05）。分析原因为行动学习法促进了康复护理人员与脊髓损伤患者、家属治疗性沟通，尤其是在每一次示范指导中，护士帮助患者进行身心调适，使患者从疾病状态向健康方向发展，能应对应激、调整心理适应[16]。但整体上来说，各组生存质量满意度在干预前后得分都偏低，这是由于脊髓损伤患者不仅存在膀胱功能障碍，身体结构、活动等多方面的障碍均影响患者该项目的评分。

3.3 行动学习法能有效提高脊髓损伤患者自助导尿符合率 表3结果可见，观察组患者自助导尿各子项的符合率均在80%以上，多数接近100%，而对照组多在50%以下。这提示行动学习法可以显著提高脊髓损伤患者膀胱护理质量，让患者在提出问题、解决问题和完成自助间歇性导尿任务的能力得到显著提升[17-19]。分析行动学习法在自助间歇性导尿中的优势包括：变“被动学习”为“主动学习”，患者在实践中学习、操作、分析、解决问题，最终能做到自我导尿符合操作规范，且常规的导尿培训只有1周时间，时间相对较短且固定，行动学习法培训时间持续较长，有4周且根据患者学习能力有不同的时间安排和结构。常规学习采取集中式的教育方式进行，专业人员讲，患者与家属听，采取强记的方式。行动学习是通过学习知识、分享经验、解决问题和展开实际行动四位一体的循环学习方式，同时很好的解决了患者及家属提出的问题，只有做到了，领会到了，才能更好地获得膀胱管理的能力。

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Action Learning in Self Intermittent Catheterization of Patients with Spinal Cord Injury

DING Hui1,HU Cui-qin1,ZHU Jing1,SHA Bin-xiu1,JIANG Xiao-min1,ZHOU Qin-qin1,CAI Shu2,CAI Wen-zhi2

目的探讨行动学习法在脊髓损伤患者实施自助间歇导尿中的应用效果。方法将60例脊髓损伤患者随机分为观察组和对照组各30例。对照组采用常规学习法，观察组采用行动学习法，由结构化的知识、问题、反思及落实四大核心要素密切联系组成。比较两组患者干预前后日常生活活动能力、生存满意度及干预后自助导尿符合率。结果干预4周后，观察组日常生活活动能力、生存满意度及自助导尿符合率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论行动学习法有助于脊髓损伤患者及家属有效掌握间歇性导尿和膀胱功能管理，对提高患者的生活质量有着积极影响。

脊髓损伤；间歇性导尿；膀胱功能管理；行动学习法；康复护理

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.056

2014-06-06

江苏省重点学科－康复医学科专业（XK201110）；广东省医学基金（A2013318）

丁 慧（1963－），女，江苏南京人，本科学历，主管护师，护士长。

蔡文智（1970－），女，福建南安人，博士研究生，主任护师，博士研究生导师。

吴艳妮]