CT指导下脑梗死早期静脉溶栓治疗的应用分析

吴 境

湖北阳新人民医院神经科 阳新 435200

脑血管病是危害我国居民健康的主要疾病之一，以缺血性脑血管病为主，中国急性缺血性脑卒中诊治指南［1］认为，对发病3～6h的脑梗死患者推荐重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，尽快使闭塞血管再通，恢复脑组织供血，改善缺血缺氧引起的损伤。利用CT，平扫（NECT）、CT灌注（CT perfusion，CTP）、CT血管造影（CT angiography，CTA）等多模式CT检查评价急性期脑梗死缺血程度，显示缺血半暗带及病灶区域血管情况，从而指导早期个体化溶栓治疗是国内外研究的热点［2-3］。笔者通过比较溶栓7d后不同临床疗效患者的血流动力学特征及血管再通情况，分析CT检查对治疗方案的指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012-10—2013-10在我科治疗的37例急性脑梗死患者的临床资料。入选患者均符合中华医学会神经病学分会议制定的缺血性脑血管病诊断标准［4］，首发症状包括一侧肢体运动障碍，言语不清或失语，视物不清等急性脑梗死症状，经CT平扫、CTP、CTA等多模式CT检查选取符合静脉溶栓治疗病例，排除脑出血，肝肾功能不全，既往卒中史及有溶栓禁忌证的患者。男25例，女12例，年龄43～73岁，平均（62.1±7.4）岁。13例患者发病至入院时间＜3h，24例在发病3～6h入院，所有患者均签署治疗知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查：使用Siemens Somatom Sensation 64层CT扫描仪行常规横断面扫描，设定层厚、层间距为5mm。选取重点层面行CTP扫描，使用高压注射器注射非离子对比剂约50mL并连续动态扫描，扫描条件为管电压80kV，管电流270mA，将重组后的动态图像传输至工作站（Siemens Wizard），使用专门软件包（Perfusion CT）处理，记录局部脑血流量（rCBF）、局部脑血容量（rCBV）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP），并生成彩色全脑灌注图像。将相关数据导入Toshiba三维CT血管图像软件包进行血管减影成像，生成动态CTA显示脑图血管图。

1.2.2 静脉溶栓治疗：t-PA（爱通立，勃林格殷格翰）剂量为0.9mg／kg，最大不超过90mg，10%总剂量的t-PA使用注射器静脉推注，剩余90%静滴，持续1h以上。所有患者均接受适当脱水，脑神经保护药物及活血化瘀治疗，24h后口服阿司匹林。

1.3 研究方法

1.3.1 临床疗效及并发症评估［5］：记录美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分，治疗后7dNIHSS评分0或1分为痊愈；NIHSS评分较治疗前降低＞4分为有效，其他为无效。根据影像学变化及NIHSS评分评估是否出现症状性脑出血。

1.3.2 不同疗效CT特征：将痊愈、有效纳入有效组，其他纳入无效组。比较2组患者CT灌注成像下病变区局部脑血容量（rCBV）、局部脑血流量（rCBF）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）的变化。血管狭窄分级采用TICI分级，分为0～Ⅲ级。血管闭塞为0级；严重狭窄，远端无血管分支，但有少量前向血流为Ⅰ级；有狭窄，远端可见部分血管分支，有前向血流为Ⅱ级；无明显狭窄，远端分支显示正常，前向血流通畅为Ⅲ级。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料以±s表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT平扫特征 37例患者溶栓前头颅CT平扫仅7例有早期脑梗死影像学表现，以病变区密度降低，局部脑沟消失为主；另30例CT平扫未见明显病灶，在溶栓治疗后7d复查CT平扫见低密度区。

2.2 神经功能评分及临床疗效 37例患者痊愈3例（8.1%），有效27例（73.0%）；7例（18.9%）患者神经功能无显著改善，2例（5.4%）死亡，其中1例死于症状性脑出血，另1例为脑疝、肺部感染。有效组NIHSS评分为（7.4±2.5）分，无效组NIHSS评分（12.2±4.0）分，治疗前后NIHSS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 CTP特征及治疗前后参数变化 溶栓后7d复查CTP并比较相关参数，2组患者缺血中心区rCBF、rCBV无显著差异，但有效组缺血边缘区rCBF、rCBV较无效组增加（P＜0.05），而rMTT、TTP时间较无效组缩短（P＜0.05）。见表1。

表1 溶栓治疗前、后缺血中心区与边缘区各灌注参数值的比较 （±s）

表1 溶栓治疗前、后缺血中心区与边缘区各灌注参数值的比较 （±s）

注：与无效组比较，＊P＜0.05

组别缺血中心区 缺血边缘区rCBF［mL／（100mg·min）］ rCBV（mL／100mg） rCBF［mL／（100mg·min）］ rCBV（mL／100mg） rMTT（s） TTP（s）有效组 0.19±0.13 0.26±0.17 0.87±0.16＊ 1.01±0.11＊ 1.13±0.41＊ 3.12±0.78＊无效组 0.12±0.07 0.21±0.13 0.32±0.14 0.95±0.10 1.5 7±0.52 5.11±1.89

2.4 CTA检查及治疗前后TICI分级变化 无效组TICI分级0级4例，1级3例，CTA检查可发现相应区域血管狭窄；有效组TICI分级2级22例，3级8例，2组TICI分级差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

急性脑梗死是因动脉粥样硬化、血栓引起的血液循环障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧的一系列病变过程，早期溶栓治疗是目前治疗的首选。CT平扫对早期脑梗死诊断价值有限，本次研究中37例患者溶栓前头颅CT平扫仅7例有早期脑梗死影像学表现，而多模式CT检查即CT平扫、CT灌注成像、CT血管造影技术可反应脑梗死急性期病变程度及范围，我们认为其在指导脑梗死早期溶栓治疗中具有重要价值。

CT灌注成像以核医学放射性示踪原理、中心容积理论为理论基础，经周围静脉团注非离子型对比剂，对选定的兴趣层面采用连续动态扫描，经计算机利用时间-密度曲线计算出反映相关脑组织的血流灌注参数，即局部脑血容量（rCBV）、局部脑血流量（rCBF）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）［6］。CTPI能在早期发现脑缺血病变部位和范围，发病30min后即可显示异常病灶，为诊治提供影像学依据。既往研究发现，CT灌注成像的相关参数可在脑组织发生形态学改变前出现异常，脑梗死病变血管狭窄或闭塞会使相应区域的CBF降低，首先引起缺血中心区神经元坏死，缺血边缘区神经元为可逆性病变过程，半暗带为其特征；随着梗死时间延长，坏死区由中心向周围扩大，半暗带随缺血时间延长逐渐缩小［7-8］。

我们利用多模式CT成像对急性脑梗死早期诊断、判断缺血半暗带、评价缺血程度及病灶区血管状况及指导个体化溶栓治疗具有重要作用。我们通过图像分析，而无效组患者的rCBF、rCBV明显下降，MTT显著延长，并与临床症状相对应。溶栓后7d后复查CTP，并比较相关参数，2组患者缺血中心区rCBF、rCBV无显著差异，但有效组缺血边缘区rCBF、rCBV较无效组增加，而rMTT、TTP时间较无效组缩短。由于缺血半暗带区为可逆性低灌注，而早期溶栓治疗可使闭塞血管再通，其疗效与缺血半暗带区微循环是否改善有关。CTA属于非侵入性血管成像技术，可准确显示颅内血管状况，反映病灶区域血管闭塞部位、程度及侧支循环状况等，可辅助诊断、评估溶栓前后病情变化［9-10］。CTA显示溶栓后无效组并未获得神经功能改善，可能与溶栓疗效不明显，缺血脑组织持续低灌注，导致半暗带组织发展为不可逆性梗死有关。另外，神经功能恢复不仅与闭塞血管是否再通有关，也与侧支血管是否开放及血管重建时间快慢等相关，部分患者的缺血耐受能力低，坏死进展较快有关［11］。

综上所述，多模式CT指导治疗方式可快速确定缺血半暗带，可观察全脑容积灌注及相应区域血管分布，动态了解脑血流动力学变化，有效了解急性期脑梗死患者病灶区域缺血程度，对指导溶栓治疗，评估患者预后具有重要作用。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南［J］.中华神经科杂志，2011，44（12）：863-869.

［2］孙威，丁则昱，张静波.急性脑梗死患者多模式CT指导下的静脉溶栓治疗［J］.中华神经科杂志，2010，43（4）：256-260.

［3］陈婷，郭大静，赵建农，等.全脑CT灌注成像在短暂性脑缺血发作中的初步应用［J］.第三军医大学学报，2011，33（23）：2 512-2 515.

［4］中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）；146.

［5］Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with alteplase 3to 4.5hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359（13）：1 317-1 329.

［6］Wang XC，Gao PY，Xue J，et al.Identification of infarct core and pemunbra in acute stroke using CT persusion sourse images［J］.AHNR Am J Neuroradiol，2010，31（1）：34-39.

［7］向永华，王波，金科，等.320排动态容积CT全脑灌注成像技术在脑梗死中的临床应用［J］.放射学实践，2012，27（1）：31-35.

［8］阳定安，饶正伟.血流动力学指标检测在大面积脑梗死中的诊断价值研究［J］.现代预防医学，2012，（17）：4 533-4 534；4 539.

［9］王红洲，王万华，夏雪龙，等.脑CT灌注成像联合CT血管成像在超急性期脑梗死中的应用［J］.神经病学与神经康复学杂志，2011，8（3）：45-47.

［10］张青山，黄颖，孙慧勤，等.320排容积CT指导下脑梗死超早期静脉溶栓的疗效观察［J］.临床神经病学杂志，2011，24（4）：254-257.

［11］马青峰，贾建平，薛素芳，等.急性脑梗死患者血管异常与CT灌注成像及临床预后关系的研究［J］.首都医科大学学报，2010，31（2）：149-153 .