张福忠采用通里攻下法治疗肠梗阻经验

张 琦，于庆生

（1．安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2．安徽省中医药科学院中医外科研究所，安徽 合肥 230031）

张福忠为安徽中医药大学第一附属医院主任医师，从事中医外科工作40余年，临床经验丰富，擅长内外结合治疗肠梗阻，现将其治疗肠梗阻经验介绍如下。

1 病因责之于气、血、寒、热、食

肠梗阻病位在肠，病因不一，《医学衷中参西录》谓其为“饮食停于肠中，结而不下作疼”之症。现代研究认为，由于饮食不节、劳累过度或腹部手术等因素，使肠腑升降功能失调，其正常传化功能障碍，致内容物不能顺利通过而致肠梗阻，临床多以痞、满、燥、实为主症［1－2］。张师善于病因辨证，认为肠梗阻病因复杂，发病急骤，来势凶猛，症状急剧，变化迅速，应尽早诊断。其指出，气、血、寒、热、食为肠梗阻的5种主要致病因素。气虚、气滞，均可使脏腑运化失职。血虚，血燥或血瘀，可使脏腑失其濡养，传化功能不足：血虚不能荣养肠腑，不荣则痛；血燥或血瘀为实证，致肠腑血脉不通，不通则痛。寒主收引，主凝滞，寒邪克于肠中，造成寒凝气滞，致肠腑血脉不通，气机不畅。热邪常兼湿而致病，湿滞中阻，可致脏腑气机不畅。食积壅塞肠道，腑气不通，而见腹胀腹痛、大便秘结之症。总之，上述原因均可导致脏腑气机不利，传化失职，诸症逆生。

2 推崇多法联合施治

张师治疗肠梗阻不拘泥一法一方，常灵活运用，多法联合施治。其运用“三联模式”进行治疗，包括口服中药、中药敷脐、中药灌肠，并重视中医外治之法，强调“准确选用治疗方法，密切观察病情变化，慎重选择手术方式”。治疗前首先要辨清梗阻的原因、部位、性质；其次要明确非手术治疗的适应证和手术指征；非手术治疗前最好先口服石蜡油，既可起润肠作用，又可以观察梗阻是否缓解；在非手术治疗中，要密切观察病情变化，反复保守治疗不能缓解或症状加重，应考虑中转手术治疗；若保守治疗症状有所缓解，应继续服中药至畅泻为佳。在重视以上原则的基础上，进行中医中药“三联模式”治疗。

2．1 中药口服 对于不全性肠梗阻，可以直接给予口服中药；而对于完全性肠梗阻，则给予胃肠减压同时灌注中药治疗。中医学认为肠为六腑之一，六腑为“传化之腑”，其功能“泻而不藏”，以通为用，以通降下行为顺，滞塞上涌而为逆，故通里攻下是该病的治疗大法。肠梗阻中医辨证分型主要包括气滞型、气滞血瘀腑实型、气津两亏型。其中气滞型又称痞结型，属于肠梗阻早期单纯性不全性肠梗阻，其证候表现以腹胀为主，偶有腹痛和肛门排气排便，虽有排便但量少，几无呕吐。腹部仅有轻微压痛，见不到肠形，听诊肠鸣音略微亢进，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法宜“疏”，以行气活血、润下通便为主，常选用肠梗阻1号：枳实、厚朴、大腹皮、木香各10g，丹参、赤芍、桃仁、火麻仁、柏子仁各12g，生白术15g。气滞血瘀腑实型又称瘀结型，属于肠梗阻中期单纯性完全性肠梗阻，其证候表现为腹胀、腹痛明显，肛门无排气排便，呕吐。可见肠形及其蠕动波，触诊腹部压痛和触及扩张的肠袢，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音亢进和闻及气过水音。舌质紫暗，苔黄腻，脉弦数。治法宜“攻”，以通里攻下、清热解毒、活血化瘀为主，常选用肠梗阻2号：大黄（后下）、芒硝（冲）、枳实、厚朴、木香、连翘、黄芩各10g，金银花20g，丹参、桃仁、赤芍各12g。气津两亏型相当于肠梗阻缓解后恢复期，其证候表现为腹胀、腹痛缓解，肛门恢复排气排便，但大便无力、干结。同时伴有口干唇燥、神疲、乏力、气短、懒言，舌质淡红少津，苔白腻，脉细弱。治法宜“调”，以健脾益气、养阴润肠为主，常用肠梗阻3号：黄芪30g，党参、白术、茯苓各20g，火麻仁、柏子仁各15g，当归、沙参、桃仁各12g。

2．2 中药灌肠 张师认为，肠梗阻患者大都出现频繁呕吐，给口服中药带来一定困难，因此采用中药保留灌肠，使药物通过肠道吸收而起作用，可避免因呕吐而不能口服中药的情况［3］。其通常使用甘遂通结汤加减进行灌肠，药物组成为生甘遂10～20g，生大黄（后下）、芒硝、枳实、厚朴各10g。煎汤200～300 mL，倒入无菌输液瓶内，摇匀，插入一次性输液器，连接好一次性导尿管或吸痰管（由于肛管刺激大，很少选用肛管）。先用石蜡油润滑导尿管，嘱患者深呼吸减轻腹压，促使括约肌松弛，轻轻自肛门插入20～30cm，以患者感舒适无便意为度，滴入速度40～60滴／min。滴入的中药温度通常为37～39℃，温度过低对肠黏膜刺激性大，温度过高易烫伤肠黏膜。每日2次，4～6h后若梗阻不缓解，可再灌肠1次，必要时4～6h灌1次。滴入后让患者右侧卧位，保留药液60～120min。本方中甘遂属峻下逐水药，《本草正义》载：“甘遂苦寒，攻水破血……兼能消食物利谷道。”《中药志》记载甘遂有毒，用量为0．6～1．5g。张师重用甘遂，并与大承气汤配方，通过保留灌肠亦起“攻水”“利谷道”的作用，并且强调在非手术治疗期间，应严密观察腹部体征，以及体温、脉搏及表情变化。如出现腹痛腹胀加重、体温升高、脉搏加快、表情淡漠、腹部有腹膜刺激征等情况，应考虑及时中转手术治疗。

2．3 中药敷脐 中医学认为，脐部神阙穴属任脉，任脉乃奇经八脉之一，交叉贯穿于十二经脉之间，为经络之总枢，脐又为冲脉所循行，冲任督三脉之气相通，气通百脉，布五脏六腑。在脐部外敷药物，可理气化滞、通络活血，行腹部气机，消除腹胀［4］。《理瀹骈文》中指出：“中焦之病以药切粗末，炒香布包敷脐为第一捷法。”张师推崇中药敷脐，最常使用敷脐的药物为芒硝、吴茱萸，二者一寒一热，颇具有代表性。将200～300g芒硝装入棉布袋内，封闭后平铺于脐部。棉布袋潮湿或芒硝结块后即予更换，每日1～2次。芒硝咸苦而寒，具有较强的泻热通便、润下软坚作用。芒硝可促进肠蠕动，吸收腹腔内的渗出液，消除肠壁水肿，促进肠管血液运行，促进胃肠道功能的恢复。或取吴茱萸10g，研为细末，加米醋适量调为稀糊状，贴敷于脐部，外用敷料盖住并以胶布固定，每12h换药1次。吴茱萸辛苦而热，入肝、脾、肾经，上可暖脾胃，下可温肾阳，有疏肝下气、散寒止痛之效，可促进胃肠蠕动，加快胃肠功能恢复。脐在胚胎发育过程中，为腹壁的最晚闭合处，皮下无脂肪组织，脐内有丰富的血管及大量淋巴管与神经，故渗透性强，药物分子较易透过脐部皮肤的角质层进入细胞间质，迅速弥散入血到全身。

3 强调辨证施护

张师认为，肠梗阻患者整体调护同等重要，应做到“调畅情志、饮食有节、活动有度、寒热适宜”。气滞型护理重点是心理调护，消除患者紧张情绪和顾虑；对复杂的肠梗阻，应早期积极配合胃管注入、中药外敷、中药灌肠等中医疗法；强化临床观察，如治疗中出现腹胀腹痛加重等病情变化，应及时告诉医生，以防发展为绞窄性肠梗阻。气滞血瘀腑实型为病情发展的关键时期，也是治疗和护理的关键点。一方面让患者树立信心，继续积极配合中医综合治疗；另一方面要使患者消除对疾病迅速变化的恐惧，做好手术的心理准备。气津两亏型为梗阻缓解期，一方面患者体质虚弱需要调理，另一方面应防止护理和调理不当再次复发。因此，护理要点是饮食要少量、适量、易消化，促使气津亏虚尽早恢复；活动应遵循适量和循序渐进的原则；同时注意腹部情况，防止复发和加重。

［1］李君豪，王百林，徐峰，等．中医外治综合疗法辅助治疗粘连性肠梗阻临床观察［J］．新中医，2012，44（8）：83－85．

［2］杜博夫．中西医结合治疗粘连性肠梗阻126例［J］．实用中医内科杂志，2010，24（7）：74－75．

［3］张福忠．中药保留灌肠治疗粘连性肠梗阻40例［J］．安徽中医学院学报，1989，8（2）：33．

［4］宋景戈．中药敷脐治疗粘连性肠梗阻临床观察［J］．中医药临床杂志，2012，24（9）：858－859．