癌症患者PICC改良送管方式的效果观察

侯庆梅，李 静，杨丽华

（江苏省中医院 肿瘤内科南东九病区，江苏 南京 210029）

癌症患者PICC改良送管方式的效果观察

侯庆梅，李 静，杨丽华

（江苏省中医院 肿瘤内科南东九病区，江苏 南京 210029）

目的探讨置入PICC癌症患者采取改良送管方式的应用效果。方法选取入住我院置入PICC癌症患者120例，按置入PICC先后顺序编号采用随机数字表法分为观察Ⅰ组、观察Ⅱ组及对照组，每组各40例。对照组送管方式：送管速度为1 cm/s，送至肩部约10～15 cm时采取头偏向置管侧，至送管完毕；观察Ⅰ组：送管速度同对照组，送至肩部约10～15 cm时，患者无需头偏向置管侧。观察Ⅱ组：送管速度为1 cm/s，暂停2 s后再以1 cm/s速度送管，如此反复至送管完毕，送管过程中患者体位同观察Ⅰ组。结果3组癌症患者PICC导管异位及送管困难发生率的比较差异无统计学意义（P>0.05）；3组癌症患者置管后24 h内出血程度的比较差异有统计学意义（P＜0.01），出血程度由轻到重依次是观察II组、观察I组、对照组；3组癌症患者置管舒适度的比较差异有统计学意义（P＜0.01），舒适度由高到低依次是观察II组、观察I组、对照组。结论采取PICC改良送管方式，可降低置管后24 h内出血程度，增加患者置管舒适度，值得临床借鉴使用。

PICC；送管；出血；舒适度

经外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）作为一种安全、方便、有效的给药途径，已广泛应用于肿瘤化疗、胃肠外营养等领域[1]。有研究报道PICC置管后导管异位发生率为3%～37%[2-3]、置管后24 h内穿刺点出血率为56%[4]、置管过程中的不适感则高达71%[5]，而导管异位后又易继发一系列并发症，如静脉炎、导管相关血流感染等。现有关减少置管异位率、降低置管后不良反应的报道较多，包括颈部静脉阻断法和体位调整法[6-9]。对入住我院癌症患者PICC采用改良送管方式，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1—12月选取入住我院肿瘤内科的癌症患者，因化疗或营养支持需置入PICC且符合纳入标准的癌症患者120例，按置入PICC先后顺序编号采用随机数字表法分为观察Ⅰ组、观察Ⅱ组及对照组，每组各40例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）凝血功能正常；（3）意识清醒，能够正常语言交流；（4）愿意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）有严重心、肺功能不全或合并心、肝、肾、脑及造血系统等严重疾病者；（2）服用抗凝药物；（3）精神异常。3组癌症患者导管选用4 Fr三向瓣膜硅胶单腔导管 （美国巴德公司生产，型号：7617405，批号：REYH0617）。3组癌症患者的性别、年龄、疾病类型、置管静脉、置管部位、导管类型等一般资料的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 3组癌症患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 送管方法 对照组、观察Ⅰ组和观察Ⅱ组患者PICC操作均由同1名护士及同1名助手在B超引导下完成。置管护士为江苏省肿瘤专科护士、医院静脉安全治疗小组核心成员、肿瘤内科护士长，2013年指定为由江苏省护理学会联合美国巴德公司主办的美国UNA PICC专业技能资质认证培训班的技能考核老师，并承担该培训班的临床带教工作。（1）对照组：协助患者平卧于专用置管床，肩颈部垫1软枕，床头抬高 30°～40°，穿刺手臂外展与躯体成 90°，按常规方法消毒、穿刺，当导管匀速（每2 s匀速送管2 cm，即1 cm/s）送至肩部约 10～15 cm 时，由助手协助患者将头偏向置管侧，并将下颌紧贴同侧锁骨，此体位保持至匀速送管完毕[4]。（1）观察Ⅰ组：PICC穿刺前操作方法同对照组，当导管匀速（每2秒钟匀速送管2 cm,即1 cm/s）送至肩部约10～15 cm时，无需协助患者将头偏向置管侧，嘱其保持原体位至匀速送管完毕。（3）观察Ⅱ组：PICC穿刺前操作方法同对照组，穿刺成功后送管，送管速度为1 cm/s，暂停2 s后再以1 cm/s速度送管，如此反复至送管完毕，当导管送至肩部约10～15 cm时，无需协助患者将头偏向置管侧，同观察Ⅰ组。

1.2.2 观察指标 观察比较3组患者导管异位发生率、送管困难发生率、置管后24 h内出血程度及置管舒适度。（1）导管异位情况，导管头端在上腔静脉下1/3处及上腔静脉与右心房的连接处，若导管头端位置不在此范围而误入上腔静脉中上段、颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、奇静脉等均属于异位。（2）送管困难即送管过程中阻力大，伴有导管回退现象，不能抽出回血[4]。（3）置管后24 h内出血程度，以4 cm×4 cm无菌纱布上渗血的范围判断置管后24 h内出血量[10]，分级标准为：少量出血以浸湿面积≤1/2张纱布为准；中量出血：1/2<浸湿面积<1张纱布；大量出血：浸湿≥1张纱布。成功置管后均予纱布加压穿刺点，外敷以透明敷贴，24 h更换伤口敷料。（4）置管舒适度，置管后测评患者穿刺过程中的舒适度,采用视觉模拟数字评分法（visual analogue scale，VAS）[11]，从左到右依次为 0～10 分，分数越高，表明患者越不舒适：0～2分为舒适、3～4分为轻度不舒适、5～6分为中度不舒适、7～8分为重度不舒适、9～10分为极度不舒适。

1.2.3 统计学方法 采用Epidata 3.02建立数据库，使用SPSS 11.0对数据进行统计分析，计数资料采用频数和百分比表示，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较均采用非参数检验中的Kruskal-Wallis H检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组癌症患者导管异位、送管困难发生率的比较 对照组导管异位有2例，均异位于颈内静脉；观察I组未发生导管异位；观察II组导管异位发生1例，异位至右心房；3组癌症患者PICC导管异位发生率的比较差异无统计学意义（χ2=1.868，P=0.772）。对照组发生送管困难4例，观察I组发生送管困难2例，观察II组未发生送管困难，3组癌症患者PICC送管困难发生率的比较差异无统计学意义（χ2=4.012，P=0.163）。

2.2 3组癌症患者置管后24 h内出血程度的比较3组癌症患者置管后24 h内出血程度的比较差异有统计学意义（H=60.675，P=0.000）。由表2平均秩次结果示：3组癌症患者置管后24 h内出血程度由轻到重依次是观察II组、观察I组、对照组。

表2 3组癌症患者置管后24 h内出血程度的比较（例）

2.3 3组癌症患者置管舒适度的比较 3组癌症患者置管舒适度的比较差异有统计学意义（H=36.278，P=0.000）。由表3平均秩次结果示：3组癌症患者置管舒适度由高到低依次是观察II组、观察I组、对照组。

表3 3组癌症患者置管舒适度的比较（例）

3 讨论

3.1 采用PICC改良送管方式患者较少发生导管异位及送管困难，置管后24 h内出血程度较低PICC静脉通路的建立为肿瘤患者长期输液和阶段性治疗减轻痛苦的同时，提高了用药安全性。PICC送管方式包括头偏向置管侧、下颌下压动作复杂，老年患者或颈部活动受限患者往往不易做到，且已有研究报道头偏向置管侧、下颌下压动作较易诱发患者紧张情绪、引起血管痉挛致送管困难，也有可能增加导管异位发生率[12]。童莉[13]报道采用传统体位送管，并在彩色多普勒下进行观察，发现传统体位（转头、下颌下压）时，颈静脉血流速度随之变慢，静脉中段塌陷，但颈静脉入口处仍为充盈开放的状态，由此判断对颈静脉血流的阻断方法并不影响导管尖端走向，目前尚无循证依据表明置管时一定需要协助患者头偏向置管侧或下颌下压[9]。对照组发生导管异位2例，送管困难4例，分析原因可能是[9，14-15]头偏向置管侧时患者易发情绪紧张致交感神经兴奋，引起肾上腺激素、血管紧张素分泌增加，导致血管痉挛、血管腔缩小，继而导管和血管壁的摩擦力增加，可发生送管不畅或送管困难。观察I组未发生导管异位，发生送管困难2例；观察II组导管异位发生1例，未发生送管困难。本研究采用管径较小的4 Fr导管，其外径只有1.2 mm，送管速度为1 cm/s，暂停2 s后再1 cm/s速度送管，如此反复至送管完毕，目的是让较小内径的导管头端始终顺着回心血流方向在血管腔内游走，通过回心血流的力量牵引导管的走向，进而有效避免导管异位的发生，同时避免导管头端不断刺激血管内膜致静脉炎或静脉血栓形成。本研究中对照组2例导管颈内静脉异位患者均采取坐位后边推生理盐水边送管，最后成功置管。观察II组有1例患者异位至右心房，拍胸片确定PICC导管异位后予以向外拔出2 cm。对照组有2例和观察I组的2例患者因精神过度紧张致血管痉挛，导管送入困难，暂停操作后采取安慰患者、与其聊天的方式分散其注意力，待患者放松后再次送管，均送管成功；对照组另外2例患者在安慰无效后予以暂停送过，20 min后采取观察Ⅱ组的送管方法也顺利完成置管。

本研究结果显示，3组癌症患者置管后24 h内出血程度的比较差异有统计学意义（P＜0.05）,3组癌症患者置管后24 h内出血程度由轻到重依次是观察II组、观察I组、对照组。究其原因，采取头偏向置管侧患者易发情绪紧张致交感神经兴奋，进而引起肌肉收缩、血管痉挛、血管腔缩小，导管和血管壁的摩擦力增加，可导致穿刺、送管时出血量增加[16]。采用改良送管方式保证导管头端始终顺着回心血流方向前行，避免了血管内膜反复机械性摩擦受损，从而降低置管后出血程度。

3.2 采用PICC改良送管方式患者舒适度较高本研究结果显示，3组癌症患者置管舒适度的比较差异有统计学意义（P＜0.05）,3组癌症患者置管舒适度由高到低依次是观察II组、观察I组、对照组。究其原因，送管时采取头偏向置管侧或下颌下压的体位，故在PICC穿刺之前由置管者或管床护士先教会患者有效偏头的做法、送管过程中置管者会再次指导患者如何偏头配合PICC置管操作，部分患者因紧张致偏头不到位甚至因颈部紧张致肌肉僵硬、血管平滑肌痉挛，大大增加患者的不舒适感[5]。刘兆艳研究报道采用头偏向置管侧、下颌下压体位可明显增加患者的紧张、恐惧、体位不适等舒适度状况[17]，观察I组送管过程中避免采取头偏向置管侧，降低颈部紧张致肌肉僵硬发生；同时观察II组送管速度为1 cm/s，暂停2 s后再1 cm/s速度送管，如此反复至送管完毕，使送管过程中患者得到适度放松，避免因情绪紧张致肌肉收缩不适感。

[1]王建荣,蔡 虻,呼 滨.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社,2009：21.

[2]金静芬,陈春芳,赵锐袆,等．经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(2)：184-186.

[3]Schweichet W D,Herlitz J,Pohlman A S．A Randomized,Controlled Trial Evaluating Postinsertion Neck Ultrasound in Peripherally Inserted Central Catheter Procedures[J].Crit Care Med,2009,37(4)：1217-1221.

[4]徐海英,谷小燕,王 兰.超声引导下改良塞丁格PICC送管时导丝替换的效果观察[J].护理学报,2015,22(8)：56-58.

[5]陈丽光,陈姬雅,吕秀英.PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响[J].护理与康复,2014,13(2)：147-148.

[6]袁 丽,陆勤美,王翠兰,等．呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用[J].中华护理杂志,2014,49(4)：498-502.

[7]胡 倩,宋 敏,李雪玉,等．3种颈部静脉阻断方法在预防PICC置管时导管异位的效果比较[J].中华护理杂志,2013,48(2)：160-162.

[8]黄敏清,黄蝶卿,方 奕,等．改良PICC置管体位预防导管异位的临床研究[J].护理研究,2013,27(21)：2228-2230.

[9]韩忠秀,唐忠敏.体位改良对减少PICC置管导管异位的探讨[J].护士进修杂志,2012,27(23)：2192-2193.

[10]王 佳,曾 丽.2种导管鞘送入方式对改良塞丁格技术PICC置管出血的影响[J].护理学报,2014,21(14)：68-69.

[11]曹卉娟,邢建民,刘建平.视觉模拟评分法在症状类结局评价测量中的应用[J].中医杂志,2009,50(7)：600-602.

[12]郑 莹.采用穿刺侧肢体外展120℃体位对气切患者PICC置管的研究[J].临床护理杂志,2013,12(3)：64-66.

[13]童 莉.探讨体位对PICC置入患者导管异位发生率的影响[C].全国静脉输液治疗护理学术交流会议,2012：763-767.

[14]甘振云,周 英,娄 怡,等．恶性肿瘤患者PICC置管困难及异位的原因分析与对策[J].当代护士,2014(5)：15-18.

[15]孙 莉．B超引导下PICC置管术中导管异位的原因分析与处理[J].护理实践与研究,2013,10(16)：102-103.

[16]俞小娟,徐 丽,王顶抚.中心静脉导管送管方法的改进与应用[J].实用临床医药杂志,2012,16(12)：27-28.

[17]刘兆艳.PICC置管时体位摆放与舒适度的关系[J].齐鲁护理杂志,2015,21(7)：98-99.

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.059

2015-02-26

国家中医临床研究基地业务建设科研专项（JDZX 2012087）；江苏省中医消化病临床医学研究中心项目（BL2014100）

侯庆梅（1974-），女，江苏南京人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]