伦理决策测量工具及其应用和护理启示

吴敏娟，张邢炜 ，冯国和，张 伟

（1.杭州师范大学医学院 护理系，浙江 杭州 310015；2.杭州师范大学附属医院 a.心内科；b.护理部，浙江 杭州 310015）

【文献研究】

伦理决策测量工具及其应用和护理启示

吴敏娟1，张邢炜2a，冯国和2b，张 伟2b

（1.杭州师范大学医学院 护理系，浙江 杭州 310015；2.杭州师范大学附属医院 a.心内科；b.护理部，浙江 杭州 310015）

伦理决策；护理管理；测量工具

随着社会经济的迅猛发展，人们健康意识的增强与医疗护理模式的转变，目前医疗环境日趋复杂，医疗卫生领域出现许多伦理道德问题。如临终照护、人工流产、给患者上约束带、急危重症患者救治、有限的护理资源合理分配的伦理问题等，给临床护士带来了许多伦理困境，使护士处于左右为难的尴尬境地[1-6]。国际护士理事会提出，护理需要的不仅是理论知识和技能技术，还应该包括识别患者需求并且以伦理道德的态度回应需求[1]。研究显示，伦理决策能力的缺失，将导致护理人员陷入困境，引起情绪的疲溃和倦怠甚至离职[4，7]。目前，国外对伦理决策的研究现状是，在研制、优化测量工具的同时，关注和强调伦理决策能力的缺失与职业倦怠、情感疲溃、离职等之间的关系[3-6]；同时，积极构建伦理决策步骤或模型，提高护士决策能力；而选择适宜的测量工具评价干预效果，受到国外学界的广泛关注[4，7-8]。如何通过提高临床护理人员伦理决策能力，改善护士疲溃倦怠感，降低离职率，进一步稳定护理队伍，成了护理管理或教育者亟待解决的问题。而对护士伦理决策能力的测量是首要问题，目前国内在此方面尚无统一的评价体系。笔者从伦理决策能力的评价方法角度出发，结合护理管理策略提出对策，综述如下。

1 伦理决策概念

伦理决策就是“基于伦理做决策”。基于伦理做出的决策受个人信念与价值观、社会环境甚至是法律法规、宗教信仰等影响，是将伦理思想、规范等与决策融合的复杂过程，最终目的是为了提高决策的民主化、科学化、伦理化水平[9]。

2 伦理决策常用测量工具

伦理决策能力测量工具的研究来源于对伦理道德本质的探索。Piaget（1932）首先提出了道德的过程及概念，其后 Kohlberg（1958）对Piaget的理念进行了重新定义和拓展，赋予道德判断许多新特征，同时首次提出道德发展认知阶段理论。受道德发展认知阶段理论影响，Lind、Rest、Crisham、Casterlé等先后以认知理论为基础构建了伦理判断测验、确定问题测验、护理困境决策能力测试、伦理行为测试等，以测量人们在伦理困境情境下的决策能力[10]。我国对伦理决策的研究起步较晚，并且没有自主研发的测量工具，近年来，我国研究者开始对国外伦理决策测评工具进行评价和汉化引入。

2.1 主要伦理决策测量工具

2.1.1 确定问题测验（Defining Issue Test,DIT） 1979年由James Rest设计，1982年明尼苏达大学正式将量表用于伦理发展的评估。1997年Rest[11-12]等在确定问题测验的基础上设计出了确定问题测验-2，该测试设置了6个伦理困境，每个困境后有12个条目，采用Likert评分法对伦理困境进行排名及定量评价，其主要目的是为了测量护生的伦理推论能力。以C指数来测定被测者的伦理推断处于哪一阶段。该量表的重测信度0.70~0.80，内在一致性信度为0.70。

2.1.2 伦理判断测验（Moral Judgment Abilities Test，MJT） 德国康斯坦丁大学Georg Lind在Kohlberg道德发展阶段理论的基础上于1976年编制，由工厂风波和医生的伦理困惑2个伦理困境组成，共26个条目，以C指标作为测量个体的伦理判断能力的有效指标。范围从1到100分，被划分为非常低（1~9），低（10~19），中等（20~29），高（30~39），非常高（40~49）和极高（50 以上）[13]。 该量表的 Cronbach’s α 道德认知、道德情感维度分别为0.64和0.70[14]。相关系数r为0.93，并且其重要的效度指标都符合修订标准[15]。

2.1.3 伦理行为测试 （Ethical Behavior Test,EBT）Bernadette Dierckx de Casterlé等于 1997 年研制，其目的是为了测量在困境中护生的伦理行为。伦理行为测试将被调查者的伦理行为分为2大维度，即伦理评估（ethical reasoning；包括由此导致的决策）、伦理实践（ethical practice）。该量表以护理困境决策能力测试与确定问题测验为参照，将量表分为5个故事，每个故事后面有4个问题来测量护生伦理决策目标及面对伦理问题时的伦理实践（ethical practic）。内部一致性伦理评估（ethical reasoning）为0.66、伦理实践（ethical practice）为 0.73[16]。

2.1.4 护理决策评价量表 （Judgment About Nursing Decision，JAND） 该问卷由Shake Ketefian依据美国护理学会（American Nursing Association,ANA）的护理伦理准则（Code of Ethics for Nurses）为理论依据制定，其主要目的是测量护理专业人员的伦理决策能力[17]。2007年Ketefian对问卷进行了再次修订，使其更符合当代护理现状。问卷包含48个条目，由描述护士处于伦理困境的6个故事和2个场景构成，每个故事或场景后有5~7个护理行为。问卷采用护理伦理决策的2个维度：伦理选择与伦理行动，应用Likert5级计分。经检验，该量表对临床护士进行调查时，内部一致性Cronbach’s α系数为0.66~0.73，Guttman半分信度为0.752，重测信度为0.789，具有良好的内部一致性及稳定性。

2.1.5 护理困境决策能力测试 （Nursing Dilemma Test,NDT） 明尼苏达大学Patricia Crisham于1981年研究设计了该量表，该量表由6个场景构成，每一场景都代表了护士在照护患者和家庭时都可能产生的伦理困惑。在每个场景后面都有3个模块的问题需要回答。其中模块B测试了护士的原则性思考（nursing principled thinking，NP）和现实考虑（practical consideration，PC）2 大维度[18]。 土耳其 Abant Izzet Baysal大学Birgül Cerit将其对130名临床护士进行调查，内部一致性Cronbach’s α系数NP为0.59、PC为0.50。量表相关系数NP和PC分别0.77和0.73[19]。

2.2 伦理决策相关测量量表的基本特点比较见表1

表1 伦理决策相关测评量表的特征

3 伦理决策在护理领域的应用研究

国内外许多研究者应用伦理决策相关量表进行了影响因素的研究，并指出这些影响因素对伦理决策起着促进甚至是导向作用。以下主要从护士的教育、工作经验、评判性思维、专业角色、价值观5方面进行阐述。

3.1 在教育方面 Park等[23]应用确定问题测验量表和伦理敏感性问卷 （Moral Sensitivity Questionnaire），对506名大一护理系新生和440名大四护生进行调查得出，护理教育能够提高护生伦理敏感性和决策能力。伍永慧等[24]自制“临床护士护理伦理认知及教育情况”调查问卷测量三级甲等医院护士伦理相关能力，结果显示：教育程度的不同会影响护士对伦理的认知程度，大部分临床护士都希望医院能对其开展护理伦理学再教育，把伦理知识与护理实践相结合。

3.2 在工作经验方面 香港Kim等[15]采用护理决策评价量表对80名护生进行测量，探究护理工作经验与决策能力的相关性，2年后对这些已经转为职业护士的护生再次进行调查，结果发现她们的伦理决策能力显著提高。黄磬瑶[25]应用护理决策评价量表测量攀枝花市三甲医院护士伦理决策能力，她认为工作时间及职称对护士伦理选择有重要影响，工作时间越长、临床经验越丰富，护士对伦理困境体会越深刻。

3.3 在评判性思维方面 Ketefian[17]研制出护理决策评价量表，并经过研究得出评判性思维会影响伦理决策，伦理决策的技巧就是将评判性思维用在护士的权利、义务、责任等问题上。吴晨曦[26]使用护理决策评价量表和加利福尼亚评判性思维态度倾向问卷，对385名临床护士进行测量，研究发现：评判性思维倾向性与护士伦理决策能力呈正相关关系，评判性思维态度倾向性越强烈，护理伦理决策能力水平越高。

3.4 在护理专业角色方面 Yung等[5]运用护理决策评价量表和病房学习氛围量表（Ward Learning Climate Instrument），对护士及护生进行调查后，认为护理伦理决策能力与专业角色有显著相关性。土耳其Cerit等[19]运用护理困境决策能力测试量表，探索伦理决策能力对专业角色行为的影响，研究证实护士普遍专业角色行为总分低于预期分数，而护理伦理决策能力的缺失是导致护士较低专业角色行为的原因之一。

在价值观方面，Horton等[27-28]运用混合研究法得出价值观引导着人类生活中处事的优先顺序，对护士临床伦理决策能力起到导向作用。韩国Kim等[29]通过伦理困境（Ethical Dilemmas）问卷、护理专业价值观（Professional Nursing Values）量表等调查指出，护理工作质量受护士职业价值观的影响，护士工作质量及决策能力的提高需要以积极的职业价值观为基础。

4 伦理决策对稳定我国护理队伍的启示

伦理决策能力越高，负性伦理事件对个体的影响越小[30]。护理管理者必须重视负性伦理事件带来的负面影响，探究、评估其严重性，看重临床护理人员想法，从内在及外在因素方面支持护理人员从事伦理行动，提高其决策能力[31]。以道德认知发展理论为基础的相关伦理决策测评工具，使伦理决策具有可评估、可干预等特征。国外研究者借助测评量表对护理人员进行伦理决策能力评价时，更多关注实际解决伦理问题的能力，将完善伦理决策能力评价系统与提升决策能力策略有机结合，使稳定护理队伍策略更具操作性和有效性。

4.1 内在因素改变策略 Kathy Ham、蔡佩真等先后应用护理困境决策能力测试、伦理困境量表调查临床护士伦理决策能力现状，为护理管理者通过改变护理人员内在因素，提高其决策能力提出相关意见[2，32-36]，主要包括 4 方面。

4.1.1 协助护理人员自我反省，澄清自我价值观，找出适宜自己的决策策略，避免情绪疲溃的出现甚至离职。护理管理者可先与临床护士讨论，应用伦理决策过程确认决定的伦理依据，在道德伦理责任上减轻其压力感。

4.1.2 协助护理人员判定伦理困境的来源，从源头解决问题。护理管理者帮助临床护士辨认伦理冲突是来源于医生、同事还是患者及其家属，根据人群不同特点辨别问题类型，有针对性的处理。

4.1.3 了解护理人员个体之间能力差别，认清其能力限制。护理管理者要熟知每个临床护士的特点、能力水平，当伦理问题复杂度超过护士解决能力时适时给予指导帮助。

4.1.4 讲述过去的成功或失败经验，协助护理人员从中学习。护理管理者一般都是由经验较丰富，管理协调能力较强的护理工作者担任。她们可以为年轻临床护士讲述自己经历过的护理困境及解决方法，为新护士工作的顺利展开提供参考。

4.1.5 协助护理人员多参加决策过程，丰富其处理伦理问题的经验。护理管理者应鼓励临床护士加入伦理协会，积极参与伦理问题解决过程，培养其决策能力。

4.2 外在因素改变策略 Ham、Edward等使用测评不同概念的量表，积极探索伦理决策能力与倦怠、经验之间的关系，从中总结护理管理者可帮助护理人员改变的外在因素，为利于其决策的实施提出相关意见[2，33，35-36]，主要包括 5 方面。

4.2.1 调整合理的护患比例，在决策上发展互相支持的力量。护理管理者在现有的人力资源的情况下，积极寻求合理的护士配置方式。在工作繁忙、问题复杂的科室尽量多安排人员，减轻临床护士工作量。允许护理人员表达其在困境问题中的意见与情绪，鼓励彼此支持，避免造成疲溃感。

4.2.2 培养护理人员自主性、降低其对医生的依赖。护理管理者应鼓励临床护士相信自己的决策能力，相信护理专业的科学性、独立性，不附庸于医生，同时可增强护士对护理事业的热爱。

4.2.3 在护理单元开展个案分析与伦理问题讨论会，增加护理人员决策经验。护理管理者与临床护士对医疗护理典型事例进行讨论，广泛征求护士意见，促进临床护士解决伦理问题的积极性。

4.2.4 培养护理伦理专家，必要时提供咨询服务。护理管理者应培养自己的伦理专家，不仅能够在临床护士遇到伦理问题时为其提供咨询服务，更是护理队伍自我强大的一种体现。

4.2.5 学校及在职人员继续教育课程中安排伦理课程的学习。在课程中教授伦理困境的决策和处理方法，帮助护理人员认清自己的专业信念和价值观，使其找到护理的价值和意义，能够运用自己对护理事业的热爱推进伦理决策的进行。

5 展望

综上所述，如实、客观地评价护理人员伦理决策能力对于提高其处理困境的能力十分重要。并且，测量工具的相关研究能够推动改变策略的提出，对深化稳定护理队伍方针大有裨益。但现阶段，我国护理界尚未对Kohlberg理论进行深入研究，并且也没有统一的伦理决策能力测评工具，这对结合Kohlberg理论建立并完善适合我国国情的护理伦理决策能力测评工具形成了阻碍。量表都以虚构或真实的困境故事构成，体现了西方处事及思考模式，与我国文化差异较大，建议研究者可以参照国外编制测量工具的过程及方法，在归纳出符合我国文化背景的困境故事基础上结合Kohlberg理论建立自主的、有效的测量工具。

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R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.018

2015-03-18

吴敏娟（1990-），女，江苏苏州人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

张邢炜（1965-），男，浙江杭州人，博士，主任医师，院长，硕士研究生导师。

陈伶俐]