青年冠心病患者临床危险因素分析

杨惠月，边云飞，李小雷，尚冬升(山西医科大学第二临床医学院心内科，太原 030001;通讯作者，E-mail:yunfei bian@sina.com)

近年来冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)发病率及病死率明显增高，已成为严重危害人类健康的慢性病、多发病之一，尤其是青年人，大量饮酒、吸烟、缺乏锻炼等不规律的生活习惯，使冠心病的发病趋向年轻化。《2002年世界卫生报告》显示每年全球因心血管疾病死亡的人数达1 700多万人。目前针对冠心病的研究主要集中在中老年人群，对年轻的冠心病患者的研究相对较少，本文对青年冠心病患者，尤其是年龄≤45岁的冠心病患者的临床危险因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012-06～2014-06就诊于山西医科大学第二临床医学院心内科行冠脉造影的胸痛患者240例，根据冠脉造影结果分为确诊的年龄≤45岁的青年冠心病患者(n=120)，平均年龄(41.63±3.36)岁;年龄≤45岁行冠脉造影结果正常的排除冠心病诊断的非冠心病患者组(n=120)，平均年龄(41.40±3.51)岁。排除标准:①心肌炎、心包炎、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病及其他器质性心脏病;②有严重的肝肾疾病;③有严重感染;④有恶性肿瘤患者;⑤有免疫系统疾病、结缔组织疾病的患者;⑥冠脉造影结果示心肌桥、慢血流患者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床数据收集 对所有研究对象详细询问病史，记录以下指标，包括年龄、性别、身高、体重、高血压病史、糖尿病史、吸烟、饮酒史、冠心病家族史，并检测血脂、血糖、肝功、尿酸、肌酐等生化指标。

1.2.2 相关诊断标准 ①身高测量:研究患者脱鞋、脱帽，身体直立，背对测量尺，检测者准确读出测量数值，以cm为单位;②体重测量:研究患者脱鞋、脱帽，身体直立于体重秤上，准确读出数值，以kg为单位;③高血压:患者安静状态下，连续两次非同日测量收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或目前正在服用降压药物治疗;④糖尿病:有多饮、多尿、体重减轻等糖尿病症状且随机血糖≥11.1 mol/L或空腹血糖≥7.0 mol/L或糖耐量试验餐后2 h血糖≥11.1 mol/L，或者目前正在使用降糖药物治疗;⑤吸烟史:每日吸烟一支以上，持续1年以上为有吸烟史，戒烟时间≥1年者为既往吸烟，戒烟时间≥15年以上者为不吸烟;⑥体重指数:体重指数18.9-24.9 kg/m2为正常，体重指数=体重/身高2;⑦饮酒史:定义为酒精摄入≥25 g/d或≥100 g/周，连续饮酒一年以上;⑧冠心病家族史:一级亲属中有冠心病者;⑨冠脉造影检查结果的诊断标准:所有入选患者经选择性冠状动脉造影，至少有包括左主干(left main，LM)、左前降支(left anterior descending artery，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)、右冠状动脉(right coronary artery，RCA)，以上任一支血管病变狭窄≥50%，可诊断为冠心病，其中左冠状动脉至少投照5个体位，右冠状动脉至少投照2个体位，必要时加其他体位，诊断结果由两位专业医师评定。非冠心病定义:冠脉造影结果示以上血管狭窄＜50%。

1.2.3 生化指标的检测 包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ -谷氨酰转肽酶(GGT)、血糖(GLU)、肌酐(CREA)、尿酸(URIC)、总胆固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白A1(apoA)、载脂蛋白B100(apoB)。

1.3 统计学方法

经SPSS18.0数据统计分析软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。以是否是冠心病为应变量进行多因素Logistic回归分析，各危险因素及相关化验值为自变量，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

青年冠心病组的男性、吸烟史、高血压史、高血压药物治疗、冠心病家族史所占的比例均高于非冠心病组，差异具有统计学意义(P＜0.05);青年冠心病组的饮酒史低于非冠心病组(P＜0.05)，而糖尿病史的比较无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)Table 1 Comparison of general data between two groups cases(%)

2.2 两组生化指标、血压、心率等的比较

与非冠心病组比较，青年冠心病组的 AST、ALT、ALP、GGT、肌酐、尿酸均增高，HDL、apoA 均降低，差异具有统计学意义(P＜0.05，见表2);而年龄、体重指数、收缩压、舒张压、心率、血糖、CHOL、TG、LDL、apoB等在两组中比较无统计学意义。

表2 两组生化指标及临床测量指标比较(±s)Table 2 Com parison of biochemical indexes and clinical indicators between two groups(±s)

表2 两组生化指标及临床测量指标比较(±s)Table 2 Com parison of biochemical indexes and clinical indicators between two groups(±s)

与非冠心病组比较，*P＜0.05

变量 青年非冠心病组 青年冠心病组年龄(岁)41.40 ±3.51 41.63 ±3.36体重指数(kg/m2) 25.05 ±3.65 26.36 ±3.00舒张压(mmHg) 81.30 ±10.89 82.45 ±14.23收缩压(mmHg) 129.53 ±18.18 129.00 ±23.32心率(次/min) 75.90 ±8.99 72.61 ±11.08 ALT(U/L) 29.63 ±7.31 53.58 ±8.81*AST(U/L) 21.52 ±5.18 37.14 ±6.96*ALP(U/L) 75.08 ±12.58 96.27 ±14.34*GGT(U/L) 35.18 ±2.47 61.54 ±1.35*血糖(mmol/L) 5.16 ±0.68 5.70 ±1.93肌酐(μmol/L) 61.38 ±9.08 71.95 ±14.74*尿酸(μmmol/L) 290.01 ±67.69 348.32 ±91.92*CHOL(mmol/L) 4.32 ±0.82 4.02 ±0.99 TG(mmol/L) 2.02 ±0.22 1.87 ±0.94 HDL(mmol/L) 1.18 ±0.25 0.94 ±0.21*LDL(mmol/L) 2.30 ±0.29 2.53 ±0.39 apoA(g/L) 1.39 ±0.19 1.14 ±0.20*apoB(g/L)0.79 ±0.22 0.81 ±0.21

2.3 青年冠心病的危险因素相关分析

将男性、吸烟史、高血压史、高血压药物治疗、饮酒史、家族史、ALT、AST、ALP、GGT、肌酐、尿酸、HDL、apoA等冠心病可能危险因素纳入Logistic回归分析(见表3)，分析表明吸烟史、冠心病家族史是青年冠心病患者的独立危险因素，apoA水平下降与青年冠心病相关，差异有统计学意义(P＜0.05)，apoA可能为青年冠心病的保护性因素。

表3 青年冠心病的危险因素Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors in young patients with CAD

3 讨论

冠心病是遗传和环境共同作用的多因素疾病，常见危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、男性、吸烟、冠心病家族史等。早发冠心病是冠心病的一种特殊形式，发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁。其中青年早发冠心病(即年龄≤45岁)的发病率越来越高，本研究拟对此人群进行相关危险因素分析。

研究发现，男性冠心病发病率在55岁前是女性的3-4倍，而女性较男性发病年龄至少晚8-10年［1］。青年急性心肌梗死回顾性病例对照研究显示，男性占青年急性心肌梗死患者的92.5%，而老年患者中男性比例为59.8%［2］。本研究显示青年早发冠心病患者中男性的比例明显高于对照组，与上述研究结果一致，其机制可能与女性雌激素对心血管系统的保护作用有关［3］:①通过影响血脂在肝内的多个代谢环节减少血脂在周围组织的积累;②低剂量的雌激素可能降低纤维蛋白原及凝血因子VII的水平，降低血栓的形成;③动物模型和妇女的研究表明可促进血管，甚至是粥样硬化的血管扩张。

相关报道表明，年龄在35-44岁的吸烟者冠心病风险为不吸烟人群的三倍［4］。一项大型调查研究表明，年龄小于45岁青年急性心肌梗死患者的吸烟率及吸烟量明显高于年龄大于45岁的急性心肌梗死患者［5］。本研究发现吸烟是青年冠心病患者的独立危险因素，吸烟者患冠心病的危险性是不吸烟者的6.423倍。其机制可能为:①烟雾中的氧化物如尼古丁、醛基自由基、一氧化氮可加速机体的氧化应激，使低密度脂蛋白脂质过氧化物增多［6］;②血液中的一氧化碳含量升高造成前列环素释放减少，血管内皮损伤，使血小板易于粘附于血管壁;③促使纤维蛋白原浓度升高，加速动脉粥样硬化的发展。

冠心病的发生与遗传因素关系密切，一级亲属有冠心病的人群，其患冠心病风险增加2-10倍，并且其风险随着亲属发病年龄的提前而增加。研究表明，美国2010年大约有20万患者死于早发冠心病，其中60%的患者一级家属中有冠心病患者［7］。本研究中亦发现冠心病家族史与青年早发冠心病相关(OR=4.757)，是青年早发冠心病独立危险因素。

高血压是冠心病的传统危险因素［8］，有研究报道高血压患者的冠心病发病率较非高血压患者高4倍，并且与老年冠心病患者的关系更密切［9］。持续升高的血压损伤血管内皮，促进动脉硬化的发生、发展，本研究中青年冠心病组的高血压患者比例明显高于非冠心病组，为青年冠心病的危险因素，但Logistic回归分析显示高血压不是青年冠心病的独立危险因素。

国外有研究表明尿酸可以作为心血管病疾病死亡的一个独立预测因素［10］。其可能作用机制有［11］:①尿酸形成结晶沉积在血管壁上，损伤血管内皮，减少NO的生成，造成血管内皮功能紊乱;②增高的尿酸使血小板活化，血小板易于聚集、黏附于血管壁，促进血栓形成。本研究表明青年组的尿酸含量明显高于对照组，差异有统计学意义。

血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇是冠心病的传统危险因素，另有研究发现，apoA、apoB与冠心病的关系密切，apoA、apoB可能成为预测冠心病风险、评价降脂疗效的更好的指标［12］，apoA和apoB是动脉粥样硬化非常强的预测因子［13］。本研究两组总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平差异不显著(P＞0.05)，不是青年冠心病患者的危险因素，可能与本实验样本含量较少有关，而apoA含量下降是青年冠心病的独立危险因素(P＜0.05)，apoA可能为青年冠心病的保护性因素。

综上所述，青年冠心病危险因素及发病机制有其特殊性:吸烟史、冠心病家族史、apoA水平下降是青年冠心病患者的独立危险因素，提示青年冠心病的发生可能更多有炎性反应及遗传机制参与。由于研究对象的特殊性，可能存在偏倚，如进行多中心大样本研究，可能更准确地反映青年冠心病危险因素特点，以指导临床治疗。

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