B超引导结合脉冲冲管的PICC置管方式在ICU患者中的应用

吴俊梅，周兴梅，朱 瀛，邢 红，方 芳

（上海交通大学附属第一人民医院 重症监护室，上海 200080）

※基础护理

B超引导结合脉冲冲管的PICC置管方式在ICU患者中的应用

吴俊梅，周兴梅，朱 瀛，邢 红，方 芳

（上海交通大学附属第一人民医院 重症监护室，上海 200080）

目的评价B超引导结合脉冲冲管的经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管方式在ICU患者中的应用效果。方法选择2011年11月—2013年12月在上海市交通大学附属第一人民医院南院ICU接受床旁PICC置管急性生理学与慢性健康状况评分II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHEII）＞15分的危重症患者512例，以2011年11月—2012年11月采用传统置管方式265例危重症患者为对照组，以2012年12月—2013年12月247例危重症患者为观察组，采用B超引导结合脉冲冲管方式，比较2组不同置管方式导管异位发生率。结果对照组导管异位发生率21.9%，观察组2.4%，2组比较差异有统计学意义（χ2=44.25，P＜0.01)。结论B超引导结合脉冲冲管的置管方式可以减少危重症患者PICC置管的导管异位发生率。

B超；脉冲冲管；PICC；导管异位

危重症患者使用药物对血管刺激性大，将药物直接输注在血管流速快、血流量大的中心静脉，可避免因长期输液或输注高浓度、强刺激性药物带来的血管损害，减轻患者痛苦，保证治疗顺利进行[1]。经外周静脉置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter，PICC)是一种从肘窝静脉导入导管且尖端位于上腔静脉的静脉穿刺技术[2]，是目前危重患者抢救及大手术后患者营养支持的重要治疗手段[3]，能充分满足ICU患者静脉输液的需要，在ICU中有了广泛的应用[4]。传统置管方式因危重症患者意识障碍、血液循环不稳定等因素，无法自主实现下颌贴近肩部，致导管置管后向颈内静脉异位。现在临床采用B超引导技术置管方式成熟，桡动脉置管、中心静脉置管采用B超引导技术后，对血管损伤小，置管成功率高[5]。陈莎等研究[6-8]证明PICC置管过程中采用生理盐水脉冲式推注法可提高PICC导管异位判断正确率，从而提高PICC置管一次成功率。本院将2种技术相结合应用于ICU患者PICC置管，通过比较2种不同PICC置管方式，即传统法和B超引导技术与脉冲冲管相结合方式，观察异位发生率，探寻适合危重症患者的置管方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年11月—2013年12月本院ICU接受床旁局部麻醉下PICC置管危重症患者512例，排除置管侧肢体有外伤史、手术史、放疗史，采用美国巴德公司生产的GROSHONGPICC导管，型号 4 Fr，导管长度60cm，管腔容积0.33mL。以2011年11月—2012年11月使用传统法置管患者265例为对照组，其中男性170例，女性95例；年龄18～91岁，平均54.64岁；神经系统重症患者185例，胸腹部重症患者47例，呼吸道重症患者18例，血液病重症15例；急性生理学与慢性健康状况评分II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHEII）评分 15～37分，平均 21.34分；2012年12月—2013年12月使用B超引导技术结合脉冲冲管方式置管患者247例为观察组，其中男性169例，女性78例；年龄21～86岁，平均55.66岁；神经系统重症患者161例，胸腹部重症患者58例，呼吸道重症患者22例，血液病重症6例；APACHEII评分15～45分，平均21.84分。本课题经医院伦理委员会批准，在研究前均征得患者知情同意；2组患者性别、年龄、疾病种类、病情危重程度、穿刺部位比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 置管方法

1.2.1 对照组 置管前准备：签署患者及家属知情同意书，获得理解与支持。根据患者病情安置合适体位，可取平卧位或半卧位，助手协助患者将穿刺侧上肢外展90°。操作者测量置管深度:自穿刺点至右胸锁关节再向下至第3肋间。穿刺方法：建立最大化无菌屏障，使用3 M中心静脉置管护理套件，按常规置管前3根酒精棉棒，3根医用消毒葡萄糖酸洗必泰棉棒消毒，待干。静脉穿刺成功，置入导管20cm时，助手协助患者向穿刺侧转动头部，下颌紧贴肩膀或按压锁骨下静脉与颈内静脉夹角处，继续送管至预测长度。修剪导管，连接接头，抽回血，脉压冲管，接肝素帽，脉冲封管，距穿刺点0.5cm处应用固定翼，防止导管在穿刺点处来回移动，体外导管留置7cm，思乐扣固定，贴膜覆盖导管，胶布固定。

1.2.2 观察组 置管前准备及导管修剪与固定同对照组。穿刺方法上2组有所区别，即B超引导技术静脉穿刺成功，置入导管20cm时，助手协助将B超探头（本科室有2种：美国巴德Site～Rite*5超声仪及探头；美国索诺声公司M-Turbo&S Series超声仪，HFL38探头）放置在颈内静脉体表处（即下颌角与锁骨中线的交点），轻压探头使颈内静脉变扁平，操作者一边用无菌生理盐水脉冲冲管，一边缓慢送管至预测长度，助手协助放松B超探头，与操作者共同判断导管有无误入颈内静脉，如有，及时调整。

1.3 观察指标 穿刺后0.5 h内常规拍摄胸部X线，定位导管尖端位置，操作者根据胸部X线结果以导管尖端未到达胸椎体5下至8上为异位标准。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 20.0进行统计学分析，采用χ2检验或独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者265例,发生导管异位58例（21.9%），其中贵要静脉置管200例，发生异位25例（12.5%）,正中静脉置管59例,发生异位29例（49.2%）,头静脉置管6例，发生异位4例（66.7%）；观察组患者247例，发生导管异位6例（2.4%），其中贵要静脉置管191例，发生异位4例（2.1%），正中静脉置管53例，发生异位1例（1.9%），头静脉置管3例，发生异位1例（33.3%）。2组患者导管尖端异位总发生率比较，差异有统计学意义（χ2=42.491，P=0.001）。

3 讨论

本研究观察组247例患者采用B超引导结合脉冲冲管置管方式，B超探头压扁同侧颈内静脉，操作者在置管后即刻判断有无颈内静脉异位，继而采用无菌生理盐水脉冲式推注法送管，PICC导管借助液体冲击力，导管缓慢顺着血管到达上腔静脉右心房入口处，导管异位发生例数6例（2.4%），较对照组采用常规置管方式明显降低了导管异位的发生率。本研究中对照组导管异位发生58例（21.9%），因无法在置管后第一时间判断导管尖端有否向颈内静脉异位，均依靠胸部X线摄片进行判断，护士重新调整导管的频次增加，增加了护理工作量和潜在感染风险。

4 小结

危重症患者意识障碍、经口插管呼吸机辅助通气或气管切开，传统置管方式难以将PICC导管送入上腔静脉右心房入口处（X线定位标准：T5下至T8上位置），采用B超引导与无菌生理盐水脉冲冲管方式相结合，制定标准化危重患者PICC置管流程，操作者与协助者共同配合，降低PICC导管置管尖端异位发生率，提高危重症患者PICC置管成功率。本研究局限性：本研究观察组247例患者，导管异位6例，尖端位置均在锁骨端反折，未进一步探讨其原因。下一步研究将在置管过程中引入心电技术，进一步提高置管成功率。

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[6]陈 莎,闻 曲,鲍爱琴,等.超声引导下 PICC置管术中脉冲式推注生理盐水判断颈内静脉异位[J].护理学杂志,2012,27（7）：59-60.

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B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.058

2015-06-13

上海交通大学医学院科技基金项目（Jyh1208）

吴俊梅（1974-），女，上海人，大专学历，主管护师，护士长。

吴艳妮]